Наши координаты

Республика Казахстан,
050013, г. Алматы,
мкр. Керемет, д.7,
офис 1-42
тел.: (727) 260-99-01
(727) 260-98-32
e-mail: orai@inbox.ru

Главная » Статьи » Публикации специалистов из ближнего и дальнего зарубежья » Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России

Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра

(Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России)

 

 

Союз педиатров России

Председатель А.А. Баранов

 

Руководитель проекта:

 И.И. Балаболкин

Главные научные консультанты:                         Н.И.Ильина, Л.С.Намазова

 Авторы идеи и координаторы:

Ю.С.Смолкин, А.А.Чебуркин

Основные участники проекта:

Л.Ф. Казначеева Новосибирск
Л.В. Лусс Москва
Р.Я. Мешкова Смоленск
Г.И. Смирнова Москва
Р.С. Фассахов Казань
Н.Г. Короткий Москва
И.В. Макарова Санкт-Петербург
Г.А. Самсыгина Москва
И.В. Сидоренко Москва
Е.С. Феденко Москва

 

  Правление АДАИР благодарит также и других специалистов, так или иначе,  участвовавших в создании Документа.

 Авторские права принадлежат Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.

Оглавление

 ПРЕДИСЛОВИЕ

 ОСНОВНЫЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ДОКУМЕНТА

 

КАК РАБОТАТЬ С ДОКУМЕНТОМ

 

НАУЧНЫЕ ДАННЫЕ ОБ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ В ОБОСНОВАНИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ ПЕДИАТРА

АЛЛЕРГЕННЫЕ И НЕАЛЛЕРГЕННЫЕ ТРИГГЕРЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Значение пищевых аллергенных триггеров  при атопическом дерматите

Значение ингаляционных аллергенных триггеров (аэроаллергенов) при атопическом дерматите

Пыльцевые аллергены и атопический дерматит

Аллергены плесневых грибов и атопический дерматит

Аллергены клещей домашней пыли и атопический дерматит

Аллергены перхоти животных и аллергены тараканов как вероятные триггеры  атопического дерматита

Значение микроорганизмов в развитии аллергических реакций  при атопическом дерматите

Бактерии

Грибы

Неаллергенные триггеры атопического дерматита

Климат

Химические раздражители

Физические раздражители

Пища как раздражитель

Психосоциальные факторы

Профессия

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И ИХ ПРАКТИЧЕСКИЙ УЧЕТ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ХРОНИЗАЦИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ КОЖИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ: ТРАНСФОРМАЦИЯ ВЗГЛЯДОВ

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – КАК ФОРМУЛИРОВАТЬ ДИАГНОЗ

Литература

ДИАГНОЗ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

СПЕЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ: МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ПАРАМЕТРЫ

Анамнез

Определение концентрации общего сывороточного иммуноглобулина Е и числа эозинофилов периферической крови

Кожные тесты

Кожные тесты с пищевыми аллергенами

Кожные тесты с ингаляционными аллергенами

Внутрикожные тесты

Аппликационные пробы

Противопоказания к кожному тестированию

Необоснованные мнения о кожных тестах

Основные положения о кожных тестах, которыми аллергологи и практические педиатры  руководствуются  в работе

Провокационные тесты

Значение тестов in vitro для диагностики специфической сенсибилизации

Бактериологические и вирусологические исследования

Биопсия кожи

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПЕДИАТРА ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

1. Общие позиции

2. Заболевания для проведения дифференциально – диагностического поиска при сомнении в диагнозе атопического дерматита

3. Клинические признаки  дерматита как основание для дифференциального диагноза

4. Краткая характеристика заболеваний для дифференциально-диагностического поиска

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Литература

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ

ТРИ «КИТА» ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Уход за кожей детей с атопическим дерматитом как обязательное условие достижения и поддержания ремиссии заболевания

Устранение сухости и восстановление поврежденного липидного слоя кожи

Выбор средств очистки кожи при купании

Гидратация кожи

Использование увлажняющих и смягчающих (восстанавливающих липидный барьер кожи) средств

Уход за волосами

Исключение (ограничение) воздействия на кожу раздражающих факторов

Уход за кожей в зависимости от фазы атопического дерматита

Наружные противовоспалительные средства при атопическом дерматите у детей

Об арсенале противовоспалительных средств

Какие кортикостероиды использовать при атопическом дерматите у детей: методика применения и практические советы

Кратко о свойствах и особенностях клинического применения современных наружных кортикостероидов

Методика применения наружных глюкокортикостероидов: традиционные и  новые принципы

Практические советы

Грамотное использование лекарственных форм наружных противовоспалительных препаратов

1. Выбор препарата для основной наружной противовоспалительной терапии

2. Выбор из числа дополнительных препаратов для противовоспалительной терапии атопического дерматита

3.  Выбор оптимальной лекарственной формы наружного противовоспалительного препарата

4. Выбор лекарственной формы нестандартных противовоспалительных препаратов

5. Выбор частоты использования наружного противовоспалительного препарата

6.  Правила сочетанного применения наружных противовоспалительных препаратов и увлажняющих/смягчающих средств для восстановления структуры пораженной кожи

7. Определение возможной повышенной чувствительности к наружному противовоспалительному препарату

Как правильно применять Пимекролимус (крем Элидел) для лечения больных атопическим дерматитом

Необходимая информация о пимекролимусе и механизме его противовоспалительной активности

Научные данные об эффективности пимекролимуса

Принципы и правила применения пимекролимуса

Кортикостероидные, антибактериальные и противогрибовые наружные препараты для лечения детей с атопическим дерматитом

Длительность противовоспалительного лечения

Как «победить» зуд?

Стратегия борьбы с зудом при атопическом дерматите

Антигистаминные препараты в лечении детей с атопическим дерматитом

Эффективность применения антигистаминов при атопическом дерматите. Выбор препаратов

Антигистамины «1-го поколения»

Антигистамины «2-го поколения»

Устранение воздействия аллергенов и неаллергенных провоцирующих факторов

Общие положения

Исключение аллергенов

Устранение аэроаллергенов

Исключение пищевых аллергенов

Общие положения

Конкретные рекомендации

Особенности элиминационной диеты у детей грудного возраста

Выбор смеси для искусственного вскармливания детей с атопическим дерматитом

Особенности элиминационной диеты у детей с атопическим дерматитом дошкольного и школьного возраста

Исключение неаллергенных провоцирующих факторов

Устранение «физических» и «химических» триггеров

Психонейровегетативная терапия

ДРУГИЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ)

Циклоспорин А

Интерфероны

Кромоглициевая кислота и кромогликат натрия

Фосфоновые препараты

Специфическая аллерговакцинация (специфическая иммунотерапия, специфическая гипосенсибилизация)

Литература

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ

УХОД ЗА КОЖЕЙ ПАЦИЕНТА В ФАЗЕ РЕМИССИИ БОЛЕЗНИ

УХОД ЗА КОЖЕЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА С СЕБОРЕЕЙ И ОСОБО ВЫСОКОЙ ЕЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬЮ

ИСКЛЮЧЕНИЕ АЛЛЕРГЕННЫХ И НЕАЛЛЕРГЕННЫХ ТРИГГЕРОВ КАК  ВАЖНЫЙ АСПЕКТ ПРОФИЛАКТИКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

КОГДА И КАК ВОЗОБНОВЛЯТЬ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОБОСТРЕНИЙ

Иммунотерапия аллергенами

Иммуномодуляторы

Препараты ненасыщенных жирных кислот (НЖК)

Литература

 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО – ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

КОГДА И С КАКИМ СПЕЦИАЛИСТОМ КОНСУЛЬТИРОВАТЬ БОЛЬНОГО АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

К ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Влажная одежда и окклюзия

Кортикостероиды системного действия

Ультрафиолетовое облучение

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЕЙ, ЧЛЕНОВ СЕМЬИ)

КАК СНИЗИТЬ СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ПОВЫСИТЬ ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ?

Литература

 

ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Общие положения

Проблема исключения продуктов питания в течение беременности

Грудное вскармливание и профилактика атопии

Профилактика атопического дерматита у детей, имеющих высокий риск аллергических заболеваний

Краткие рекомендации по проведению первичной профилактики атопии

Дети без риска аллергических заболеваний

Дети с высоким риском атопического заболевания

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Исключение пищевых продуктов из питания кормящей матери ребенка, больного атопическим дерматитом

ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Специфическая иммунотерапия

Исключение раздражающих воздействий, особенно табачного дыма

Фармакологическая профилактика развития бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом

Литература

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Двойная слепая плацебо-контролируемая проба с пищевыми продуктами

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Множественный аллергосорбентный тест с применением хемилюминесцентного анализа  ( МАСТ)

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Атопический дерматит. Это словосочетание вошло в медицинскую терминологию России в конце 90-х годов быстро и мощно, и уже около 7 лет является одной из наиболее обсуждаемых тем среди дерматологов, аллергологов и педиатров. Атопический дерматит стал, в известной степени, «лакмусовой бумагой», выявившей определенные профессиональные тенденции в кругах специалистов, так или иначе соприкасающихся с этой темой. Диагноз собирательный, за исключением крапивницы и контактного дерматита, объединивший все известные термины, обозначающие аллергическое воспаление кожи, такие как «почесуха Бенье», «атопический нейродермит», «пруригоэкзема», «детская экзема» и др., «атопический дерматит» претендовал на первую наиболее удачную универсализацию разрозненных медицинских понятий, осложняющих выработку единой концепции классификации, диагностики, терапии и профилактики. На сегодняшний день диагноз «атопический дерматит» прочно вошел в сознание и практическую деятельность аллергологов, терапевтов и педиатров.

Естественно, столь распространенное заболевание, являющееся первым проявлением аллергии у детей, не могло оставаться за пределами компетенции детских врачей. Сложившаяся, в силу особенностей организации медицинской помощи в 70-80-х годах, традиционная система деления аллергологии по органному принципу (нейродермиты, экземы и другие диагнозы, ныне объединенные термином атопический дерматит - дерматологам, аллергический ринит - отоларингологам, бронхиальная астма – пульмонологам), себя не оправдывает. Такое деление приводит к разобщенности врачей разных специализаций и школ, мешает выработке единых стандартов в диагностике, лечении и профилактике аллергических заболеваний - как у детей, так и у взрослых больных. Необходимо отметить важную тенденцию - большинство из детских аллергологов, много лет имея дело с больными, страдающими аллергическими заболеваниями кожи и работая «бок о бок» с дерматологами, приобрели опыт и знания в области дерматологического ухода и лечения. Однако, в связи с его беспрецедентной  частотой встречаемости в детском возрасте,  атопическим дерматитом вынуждены  заниматься педиатры, не имеющие специальной дерматологической подготовки. В связи с этим существуют сложности диагностики, когда педиатры под различными видами поражений кожи, напоминающими атопический дерматит, не всегда имеют возможность распознать целый ряд болезней – от банальных (чесотка) до фатальных (первичные иммунодефициты). Необходимо ясно представлять - когда, в какой момент, с какими симтомами поражения кожи консультация дерматолога становится обязательной. Сложность проблемы состоит и в том, что,  отказавшись от частично оправданной классификации  форм атопического дерматита в зависимости от его морфологических особенностей (эритематозно-сквамозная и другие), мы не получили взамен четких критериев тяжести и стадийности заболевания. Известная международная шкала SCORAD, применяемая в исследовательских целях, объединяет ряд объективных и субъективных признаков. Она требует определенного времени для вычисления и практическим педиатром в ежедневной работе применяться, конечно, не будет. Отсутствие реальных критериев тяжести локального поражения оставляет место для более чем свободной, трактовки различными фармацевтическими компаниями применения их препаратов наружного действия в пределах инструкций, утвержденных Минздравом. Наличие в инструкции по применению препарата показания «атопический дерматит» или «зудящие дерматиты» предоставляет возможность использования лекарственного средства при любой стадии и степени выраженности заболевания. Это, по сути дела, оставляет решение задачи по началу применению того или иного препарата за врачом, указывая лишь суточную кратность и максимальную длительность допустимого  лечения. Остаются открытыми вопросы применения антигистаминных препаратов, которые всегда ассоциируются с понятием «аллергия», но зачастую применяются неоправданно, бесконтрольно и без соответствующих показаний. В то же время, огульное отрицание их применения при атопическом дерматите тем более, неоправданно, так как антигистамины имеют совершенно определенные показания для назначения при атопическом дерматите у детей. Также остается большой проблемой преувеличение значения так называемого дисбактериоза при атопическом дерматите. Увлечение педиатрами этим понятием и пренебрежение современными грамотными, признанными международным сообществом, способами терапии атопического дерматита, прошедшими все контролируемые испытания, приводит зачастую к утяжелению и глубокой хронизации аллергического воспаления кожи. Невнимание врачей к установлению причинности болезни, а также игнорирование элиминации причинно-значимых аллергенов является одним из главных факторов высокого риска прогрессирования «аллергического марша» и формирования аллергических ринитов и бронхиальной астмы.

 

ОСНОВНЫЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 

Несмотря на появление ряда документов международного значения, а также отечественных, ответы на все назревшие вопросы получены не были. В связи с этим, буквально каждые год-два совершаются очередные попытки создать сборник рекомендаций, который мог бы на достаточно длительную перспективу решить большинство из назревших задач, стоящих перед специалистами.

Первая попытка достичь консенсуса в этом вопросе была сделана Союзом педиатров России в 2000 году, в результате чего появилась научно-практическая программа: «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика», образцом для которого послужил документ «Национальная программа. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика, М., 1997». Это был первый опыт согласования мнений педиатров, детских аллергологов и дерматологов в попытке выработки единых взглядов на одну проблему с позиций не только разных специальностей, но и разных педиатрических и дерматологических школ. Сам факт создания подобного документа имел, несомненно, положительное значение, так как основной его заслугой можно считать активную позицию преодоления среди педиатров, аллергологов и дерматологов необоснованной кортикостероидофобии.

Следующая попытка – объединение в единый документ позиций терапевтов и педиатров, аллергологов и дерматологов, сделанная Российской Ассоциацией Аллергологов и Клинических Иммунологов. Документ под названием: «Российский Национальный Согласительный Документ по Атопическому Дерматиту»,  вышедший в свет в 2002 году имеет принципиальные отличия по характеру построения и подачи материалов, разделенный на отдельные брошюры, основной из которых является «Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей». Этот документ претендует как на больший охват врачей, заинтересованных данной проблемой, так как  создан и для «взрослых» и для детских аллергологов – иммунологов и дерматологов, так и на большую доказательность, так как в его написании уже больше присутствует  материалов, основанных на контролируемых исследованиях. Появление этого документа было следующим важнейшим шагом на пути формирования единства позиций в подготовке стандартов по диагностике, лечению и профилактике атопического дерматита.

И, тем не менее,  даже эта работа, несмотря на усилия лучших аллергологов – иммунологов и дерматологов России для педиатров недостаточна.

 

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ДОКУМЕНТА

Первый согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) создан исключительно с практической целью. Основной его задачей является внесение определенной ясности в ту часть деятельности педиатров, которая касается детей, страдающих  атопическим дерматитом. Авторы и координаторы данного документа подчеркивают необходимость специального подхода к представлению его практическим педиатрам, детским аллергологам и дерматологам, что связано с желанием лучшего, более живого донесения материала. Такая форма написания позволила более четко расставить акценты на тех вопросах, которые кажутся наиболее существенными в практической деятельности. Кроме того, следует выделить важную особенность данной работы, которая по праву заслуживает название «документ» в связи с тем, что:

ВСЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ   И ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ СТРОГО СООТВЕТСТВУЮТ ИНСТРУКЦИЯМ, УТВЕРЖДЕННЫМ МИНЗДРАВОМ

Данный, предлагаемый педиатрам документ, не предполагает решение всех вопросов, не является «Программой», аналогичной уже созданным документам, в которых уделяется большое внимание научным позициям, особенностям патогенеза, молекулярным механизмам иммунологических и неиммунологических аспектов возникновения атопического дерматита, его эпидемиологии и другим важным вопросам.  Эта работа имеет своей целью попытку дать в руки детскому врачу по возможности ясный и максимально обоснованный, в современных условиях знаний и достижений в детской аллергологии, алгоритм действий по диагностике и, главное, по лечению атопического дерматита у детей, что соответствует целям и задачам Устава Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.

 

КАК РАБОТАТЬ С ДОКУМЕНТОМ

Авторы Согласительного документа надеются, что он будет полезен педиатрам в каждодневной практической деятельности. В связи с этим документ выстроен таким образом, чтобы его можно было использовать и как руководство при возникновении сложных диагностических ситуаций, и как основу для выработки лечебной стратегии. Кроме того,  в конце многих разделов вынесены ключевые положения, отражающие резюме обсуждаемых позиций, что позволит применять документ как настольный справочник по атопическому дерматиту в ежедневной работе. К этому же призваны и все иллюстративные материалы: схемы и алгоритмы по диагностике, терапии, подбору питания и профилактике. Изложение содержания выстроено в определенной последовательности, логика которого продиктована состоянием знаний об атопическом дерматите и позицией авторов Документа. Учитывая практическую направленность работы, необходимые, но специальные научные данные, требуемые для обоснования каких-либо практических положений, даны курсивом в квадратных скобках и при первом ознакомлении их можно не прочитывать.

Кроме того, нам очень хотелось, чтобы данная работа была не настолько академичной, чтобы ее невозможно было бы просто перечитывать «на досуге».

 

 

НАУЧНЫЕ ДАННЫЕ ОБ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ В ОБОСНОВАНИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ ПЕДИАТРА

 

АЛЛЕРГЕННЫЕ И НЕАЛЛЕРГЕННЫЕ ТРИГГЕРЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 

Что нас озадачивает при первой встрече с ребенком, у которого мы заподозрили атопический дерматит?

Это, конечно, причина его появления или обострения. Установить причину появления симптомов атопического дерматита не всегда оказывается простой задачей. Но даже если это удалось сделать, перед врачом встает новый вопрос: является ли установленный фактор обострения именно аллергеном или он не имеет отношения к иммунным реакциям, то есть – является неаллергенным раздражителем. От ответа на этот вопрос зависит следующий этап - конкретные мероприятия по возможно более точному устранению причинных факторов.  

Для обозначения причин, вызывающих появление и обострение атопического дерматита, в последние годы в отечественной литературе широко распространился англоязычный термин «триггер», который буквально переводится как «пустить в ход; привести в движение», а применительно к аллергическому заболеванию его можно перевести как «фактор, провоцирующий обострение болезни». Несмотря на многолетнее употребление понятия «триггер» и у нас, и среди зарубежных коллег нет единого мнения - какие – аллергенные или неаллергенные – провоцирующие факторы им обозначать? Этот вопрос нельзя рассматривать только как терминологический, так как от трактовки понятия «триггер» зависит лечебная и профилактическая стратегия. Отдельные авторы употребляют это слово для описания воздействий, опосредованных иммунными и неиммунными механизмами, то есть, делят триггеры на аллергенные и неаллергенные. Другие считают (это свойственно для отечественных специалистов), что термин триггер следует применять исключительно для характеристики неаллергенных воздействий. Учитывая универсальность этого понятия и, стараясь унифицировать определения для упрощения выработки единых позиций в тексте этого документа, мы будем использовать его, основываясь на наиболее частом применении в международной практике.

Триггер – любой фактор, вызывающий обострение атопического дерматита.

О целесообразности именно такого использования данного термина  свидетельствуют клинические наблюдения. Например, у ряда детей один и тот же пищевой продукт (чаще это фрукты и ягоды) может быть как аллергенным, так и неаллергенным триггером, провоцирующим обострение. В первом случае пищевой продукт вызывает истинную аллергическую реакцию, во втором, клиническая картина обострения атопического дерматита после употребления продукта неотличима от аллергической реакции, но специфических антител в составе иммуноглобулинов класса Е в крови и коже больного обнаружить не удается. Декларируя, что триггерами могут быть как истинно аллергенные (как правило, белковые вещества), так и неаллергенные раздражители (химические вещества небелковой природы: пищевые добавки, красители одежды, перегревание, сухой воздух, расчесывание кожи, стресс) необходимо отметить различие между ними. Оно состоит в том, что аллергены вызывают аллергическое воспаление, включая известную классическую схему «атопической» реакции иммунной системы организма ребенка (имеется в виду взаимодействие аллерген – антитело, как правило, при участии иммуноглобулинов класса Е), а неаллергенные факторы провоцируют воспаление без подобной реакции. В качестве ярких примеров типично аллергенного воздействия можно привести обострения атопического дерматита при контакте ребенка с домашними животными, при кормлении аллергенной пищей, в период пыления растений, пыльца которых представляет причинно-значимые аллергены для данного ребенка. При этом в анамнезе прослеживается отчетливая связь обострения болезни с воздействием определенного аллергенного фактора, а также определяются специфические антитела в составе IgE к соответствующему аллергену (шерсти животных, пищевому продукту или пыльце растений). Примером не связанного с иммунными механизмами аллергического воспаления может служить обострение дерматита при перегревании (например, при купании), потении, физической нагрузке, раздражении кожи фруктами и их соками. В этих случаях провоцирующий фактор либо усиливает уже имеющуюся аллергическую реакцию, либо вызывает воспаление и симптомы дерматита самостоятельно, то есть при отсутствии  доказательных признаков  иммунных реакций.

Для чего практическому врачу необходимо понимать механизмы иммунных или неиммунных реакций на тот или иной фактор окружающей среды, способный вызвать обострение дерматита?

В первую очередь это требуется для выработки наиболее полных и обоснованных рекомендаций пациентам по устранению причинных факторов. Простой и самый распространенный пример: у ребенка возникает обострение дерматита после употребления в пищу клубники или апельсинов. В этом случае обострение дерматита может быть связано как с истинными аллергическими (атопическими) реакциями, так и с неиммунными механизмами – высвобождением медиаторов воспаления под влиянием биологически активных веществ, содержащихся в этих фруктах или ягодах. В первом случае врач обязан дать рекомендации по полному исключению продукта и его замаскированных форм из питания ребенка. Во втором случае (если реакция возникает только при употреблении в пищу больших количеств ягод, фруктов, овощей - клубники, апельсина и др.) - можно не исключать их полностью, а есть небольшое, переносимое ребенком количество фруктов и ягод.

 Информация о роли истинных аллергенных триггеров при атопическом дерматите пополняется постоянно, а проблема изучается очень активно и практически каждое исследование  находит новые подтверждения значимости пищевых аллергенов в  патогенезе этого заболевания. Однако нельзя считать пищевые продукты исключительными аллергенными триггерами возникновения и провоцирования обострений атопического дерматита. На сегоднящний день получены убедительные доказательства участия не только пищевых, а также ингаляционных, микробных аллергенов в возникновении и обострении атопического дерматита, основные из которых представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

АЛЛЕРГЕНЫ, ЗНАЧЕНИЕ КОТОРЫХ В РАЗВИТИИ

АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА НАУЧНО ДОКАЗАНО

 

Пищевые аллергены

Молоко

Яйцо

Орехи

Соя

Пшеница

Ракообразные

Рыба

Аэроаллергены (аллергены воздуха)

Пыльца

Плесневые грибы (споры)

Пылевые клещи

Перхоть животных

Тараканы

Аллергены микроорганизмов

Бактерии

Staphylococcus aureus 

Стрептококки

Грибы

Pityrosporum ovale ( P. orbiculare, Malassezia furfur) 

Trichophyton

Candida

 

Значение пищевых аллергенных триггеров  при атопическом дерматите

 

Попытки связать возникновение и развитие атопического дерматита с пищевой аллергией имеют давнюю историю. В 1918 г. Talbot был одним из первых врачей, кто сообщил об улучшении состояния кожи у больного с экземой при исключении из его пищевого рациона молока и куриных яиц [1]. В дальнейшем в немногочисленных работах были получены научные доказательства связи атопического дерматита с аллергической реакцией на отдельные пищевые продукты и появлением в спектре гиперчувствительности ингаляционных причинно-значимых аллергенов только с увеличением возраста больных детей. Так основа современного знания о значении пищевых аллергенов у детей раннего возраста и, в большей степени - ингаляционных - у старших детей, была заложена еще в середине 20 века [2]. Мощный импульс к научному решению проблемы пищевой аллергии и атопического дерматита был получен после предложения Bock S.A. с соавторами проводить пищевые провокационные пробы двойным слепым методом [3]. Основываясь на результатах этих тестов, исследователи доказали роль аллергенов куриных яиц и коровьего молока в развитии атопического дерматита [4]. Было выявлено, также, что замена строгой элиминационной диеты вскармливанием высокогидролизованной белковой смесью создавала условия для отчетливой ремиссии атопического дерматита у детей с тяжелыми, устойчивыми к терапии формами болезни [5]. H.A. Sampson, признанный одним из мировых лидеров в вопросах пищевой аллергии и  атопического дерматита, в 1983 году сообщил о результатах 111 (!) двойных слепых плацебо контролируемых пищевых провокаций у 26 детей с атопическим дерматитом [6]. В своих фундаментальных работах H.A. Sampson  с соавторами обследовали сотни детей с атопическим дерматитом для доказательства пищевой гиперчувствительности с помощью двойных слепых плацебо контролируемых провокаций с пищевыми аллергенами. Доказано, что чаще всего у больных атопическим дерматитом имеется непереносимость куриных яиц, молока, орехов и рыбы; при этом наиболее часто встречается аллергия к куриным яйцам [7], [8]. Важен практический результат этих исследований - всем больным, у которых выявлена аллергия на определенные пищевые продукты, назначалась соответствующая элиминационная диета, в результате чего наблюдалось существенное снижение выраженности или полное исчезновение симптомов атопического дерматита [9], [10].

Доказательства роли пищевой аллергии при атопическом дерматите были получены не только с помощью клинических наблюдений, но и при проведении лабораторных исследований. Было установлено, что дети с атопическим дерматитом часто имели положительные кожные тесты или специфический IgE к пищевым продуктам. [Кроме того, у них обнаруживали усиленное высвобождение медиаторов аллергического воспаления при проведении провокационных проб с пищевыми аллергенами, включая повышенный уровень гистамина в плазме [11], высокий уровень спонтанного высвобождения гистамина базофилами [12], активацию эозинофилов [13], спонтанное высвобождение цитокина (гистамин-высвобождающего фактора) из мононуклеарных клеток [14]. В последующем доказано, что уровни медиаторов аллергии и связанная с ними повышенная чувствительность кожи снижались до нормальных значений после исключения из рациона пищевого аллергена на сроки от 6 до 9 месяцев. Помимо процессов активации тучных клеток, базофилов, эозинофилов, вызываемых пищевыми антигенами, были установлены и T-клеточно–опосредованные реакции. В пораженной коже больных атопическим дерматитом обнаружены специфичные к пищевым аллергенам T - клетки, имевшие Th2-подобный цитокиновый профиль [15], установлено усиление активностии рецепторов, ответственных за приток клеток крови в очаг кожного воспаления (кожные лимфоцитарные антигены, активация рецепторов кожного хоуминга [16].]

Таким образом, клинические данные и исследования in vitro действительно убедительно подтверждают важную роль пищевых аллергенов в патогенезе атопического дерматита у детей и поддерживают мнение о том, что они являются основными триггерами атопического дерматита у детей раннего возраста. В связи с этим в представлении большинства врачей атопический дерматит всегда ассоциируется с  пищевой аллергией. Правомерно ли это, и с чем связано такое широко распространенное убеждение? Почему результаты ранних работ по научному доказательству места пищевой аллергии в развитии атопического дерматита остаются актуальными и в наши дни?

Это связано с прочно укоренившимся представлением о том, что пищевая аллергия является не только первой и главной, но и единственной основой развития атопического дерматита, что не совсем оправдано. Например, по результатам выше приведенных исследований стало ясно, что только 33-58% детей имели положительные результаты пищевых провокаций, сопровождавшихся появлением симптомов дерматита. При этом вопреки распространенному среди педиатров мнению о “множественности” пищевой аллергии у большинства детей (чем обосновывается якобы бесполезность выявления конкретных аллергенов), было установлено, что большинство больных (91%) реагировали только на один или два продукта питания. Здесь следует упомянуть модное, но бессмысленное, с позиций практической аллергологии, понятие - «поливалентность» аллергии [17].

Среди педиатров широко распространено убеждение, что со временем у большинства детей пищевая аллергия «проходит». Ответ на этот вопрос существует, и он получен как практическими наблюдениями, так и научными исследованиями. Готовность к аллергической реакции, конечно, не исчезает, но спектр сенсибилизации меняется в связи с появлением толерантности к большинству причинно-значимых пищевых аллергенов. Например, в исследовании Sampson, наблюдавшего пациентов с сочетаннием атопического дерматита и пищевой аллергии, показано, что у 26% детей пищевая гиперчувствительность исчезла в течение первого года исключения аллергенов из питания, а еще у 11% детей реакция исчезла в течение второго года жизни [18].

 

Ключевые положения раздела:

 

1.            Дети первых месяцев жизни наиболее часто контактируют с пищевыми аллергенными триггерами, и это определяет преобладание у них именно пищевой аллергии как причины атопического дерматита.

2.            Нельзя у всех детей раннего возраста считать пищевую аллергию единственной причиной дерматита, а для доказательства непереносимости пищевых продуктов следует проводить специальное аллергологическое обследование.

3.            Неверным является утверждение о нецелесообразности аллергологического обследования у детей раннего возраста, основанное на ошибочном представлении о   «множественности» или «поливалентности» пищевой аллергии, так как около 90% всех больных реагируют только на один или два пищевых аллергена.

4.            Проведение аллергологического обследования с помощью элиминационно-провокационных тестов с пищевыми аллергенами является не только информативным, но и необходимым в случае сомнений по поводу аллергенности пищевого продукта.

5.            Пищевыми аллергенами, наиболее значимыми при атопическом дерматите, считаются белки куриного яйца, молока и рыбы. На втором месте, по частоте выявления  у детей первого года  жизни, находятся злаки: пшеница, кукуруза, ячмень, реже рис и греча. Реже, при аллергологическом обследовании у детей раннего возраста, замечена гиперчувствительность к антигенам свинины и говядины.

6.            В возрасте от 1 до 3 лет спектр сенсибилизации меняется мало, однако несколько снижается процент детей, имеющих аллергию к белкам коровьего молока, куриного яйца и увеличивается число детей, имеющих аллергию к злакам.

7.            Процент детей, имеющих аллергию к пищевым антигенам, с увеличением возраста постепенно, но значительно, уменьшается, а в спектре аллергенов ведущими становятся ингаляционные: аллергены клещей домашней пыли, пыльцевые, грибковые, эпидермальные.

8.            У части детей пищевая аллергия сохраняется и в старшем возрасте, а иногда продолжает играть существенную роль во взрослом периоде жизни.

 

Значение ингаляционных аллергенных триггеров (аэроаллергенов) при атопическом дерматите

Пыльцевые аллергены и атопический дерматит

Многие врачи упорно отказываются ассоциировать атопический дерматит с ингаляционными аллергенами и, в частности, с пыльцевыми, хотя именно пыльцевые -  были первыми из всех известных аллергенов, для которых установлена связь с атопическим дерматитом. Это произошло в 1918 году, когда Walker опубликовал результаты наблюдения пациентов с обострением атопического дерматита после воздействия амброзии (и лошадиной перхоти) [19]. Значительно позже появились  сообщения о подобных пациентах с сезонными обострениями заболевания, для которых  исчезновение симптомов атопического дерматита при устранении воздействия пыльцы или вне периода пыления являлось постоянной закономерностью [20]. Первые реальные доказательства связи пыльцевой аллергии и атопического дерматита появились в 1950-х годах, когда  Tuft с соавторами установил достоверную причинную связь между аллергией к пыльце амброзии и симптомами дерматита  [21]. Затем исследователями были определены положительные кожные уколочные и аппликационные тесты с основными пыльцевыми аллергенами у больных с сезонным проявлением атопического дерматита. [22]. В одном из исследований проводили кожное аппликационное тестирование с аллергенами пылевых клещей, тараканов, плесневых грибов и смесью аллергенов трав у детей с атопическим дерматитом. В результате в 90% наблюдений, в местах аппликаций аллергенов, обнаружены  экзематозные поражения кожи [23]. Другие исследователи выявили положительные результаты немедленной аллергической кожной реакции при проведении пробы с пыльцой березы у больных атопическим дерматитом, заболевание у которых обострялось именно в течение периода лёта пыльцы  березы  [24]. Одним из доказательств значимости пыльцевых аллергенных триггеров в развитии атопического дерматита стало обнаружение у больных с пыльцевой аллергией в участках пораженной кожи аллерген-специфических T-клеток, имеющих Th2-подобный, или атопический, цитокиновый профиль [25], [26].

Таким образом, пыльцевые аллергены являются одним из этиологически значимых факторов у пациентов, имеющих пыльцевую гиперчувствительность, и становятся аллергенными триггерами, запускающими патологический механизм развития аллергического воспаления кожи, что клинически может проявляться как атопический дерматит, характеризующийся отчетливыми сезонными обострениями.

 

Аллергены плесневых грибов и атопический дерматит

Плесневые грибы также могут стать причинными факторами у больных атопическим дерматитом. В 1939 Feinberg сообщил о связи усиления симптомов дерматита и повышенной концентрации плесени у 5 из 14 пациентов, чувствительных к аллергенам плесневых грибов [27]. Kesten представил результаты кожного тестирования 2000 пациентов с атопическим дерматитом, две трети из которых были младше шести лет. В этом исследовании примерно 10% взрослых и 25% детей имели положительные кожные тесты с аллергенами грибов Alternaria, Aspergillus и Penicillium [28]. Tuft с соавторами провоцировали симпомы дерматита у пациентов, чувствительных к плесени, используя ингаляционные провокации с Alternaria в сравнении с пылью талька и еловой пыльцой. Сыпь развилась у чувствительных пациентов в течение 12-24 часов и сохранялась в течение 4-5 дней [29]. Rajka также показал, что, у 2 из 5 пациентов с атопическим дерматитом экзематозное поражение развилось после ингаляции экстракта плесеневых грибов [30]. Аппликационное тестирование с грибами, включая Cladosporium, Alternaria и Candida, выявило развитие типичных экзематозных поражений с повышенной экспрессией клеток Лангергенса и дендритных клеток в биоптатах кожи [31].

Несмотря на то, что требуется проведение дополнительных исследований роли плесневых аллергенов при атопическом дерматите, очевидно, что они в большей степени у детей, чем у взрослых, могут быть одним из этиологических факторов дерматита. Практически важно и то, что аллергены плесени могут вызывать экзематизацию кожи не только при непосредственном контакте с ней, но и при попадании в организм  ингаляционным путем. При этом развиваются реакции как немедленного (атопического) типа, так и замедленные (спустя 12-24 часа), что следует учитывать в повседневной практике.

 

 Аллергены клещей домашней пыли и атопический дерматит

Вопросам аллергии к клещам домашней пыли посвящено наибольшее число  научных и клинических данных, тем или иным образом затрагивающих тему аэроаллергенов при атопических заболеваниях. Гиперчувствительность к клещу пыли была впервые исследована на больных бронхиальной астмой, и уже затем клиницисты предположили причинную связь между клещевой аллергией и развитием атопического дерматита [32]. Platts-Mills с соавторами предприняли интенсивное изучение антигенов пылевого клеща при атопических болезнях [33]. У больных атопическим дерматитом, при первых же прицельных исследованиях, определены положительные уколочные и аппликацинные тесты с этим антигеном [34]. Дальнейшее доказательство значения клещевых аллергенов в патогенезе дерматита получено в исследовании больных, у которых после бронхиальной провокации антигеном пылевого клеща возникали обострения кожного поражения [35], [36]. Не удивительно, что в домах больных атопическим дерматитом выявлялась высокая концентрация пылевого клеща [37]. В пользу того, что аллергены пылевых клещей действительно способны вызывать атопическую реакцию, свидетельствуют и результаты лабораторных исследований. Например: повышенные сывороточные уровни специфичных к пылевому клещу антител, повышенная чувствительность базофилов у больных атопическим дерматитом [38], усиленный Th2-подобный T-клеточный ответ на клещевые аллергены, который выражался  продукцией интерлейкинов 4 и 5 [39], [40], [41], [42].

Сомнений в том, что аллергены пылевых клещей способны быть триггерами  возникновения и обострения атопического дерматита, сегодня, среди ученых и клиницистов, не остается. Однако в отличие от пыльцевых и плесневых аллергенов клещи составляют наше обычное окружение постоянно, поэтому выявить четкую связь симптомов дерматита и гиперчувтствительности к аллергенам клещей домашней пыли непросто. В связи с этим, в клинической практике лучшим доказательством роли аллергена пылевых клещей при атопическом дерматите у конкретного больного является улучшение состояния кожи при нахождении в «беспылевой» среде (отдых вне дома, переезд в другую квартиру и т.д.). Об этом свидетельствуют и результаты специальных исследований [43], [44], [45]. На практике такая ситуация обозначается как «эффект элиминации», который необходимо учитывать при сборе анамнеза.

 

Аллергены перхоти животных и аллергены тараканов как вероятные триггеры  атопического дерматита

Значение этих аллергенов было установлено для больных астмой и аллергическим ринитом, однако в отношении атопического дерматита существует меньше научной информации. Перхоть собаки и кошки наиболее часто является причиной атопических заболеваний. Известно также, что аллергены тараканов играют роль в развитии атопических заболеваний, особенно в условиях эндемических областей их большого распространения и соответствующего климата, как правило, в городах. В одном из исследований у детей с атопическим дерматитом было выявлено, что многие больные имели положительные уколочные и внутрикожные тесты с перхотью животных и тараканами. Это указывало на возможное значение этих аллергенов [46]. Другие исследователи сообщили о положительных результатах кожного или аппликационного тестирования с аэроаллергенами, включая перхоть животных, у больных атопическим дерматитом [47], [48]. Дополнительным доказательством причинной значимости аллергенов перхоти животных при атопическом дерматите явилась прямая  корреляция положительных кожных проб с перхотью и ее концентрацией в помещении, где находились больные. Морфологически, на участках пораженной кожи больных атопическим дерматитом, чувствительных к кошачьей перхоти и другим аэроаллергенам, обнаружены: клеточная пролиферация, увеличение числа клеток, выполняющих процессинг антигена перхоти [49]. Для более точного определения роли аллергенов перхоти и тараканов при атопическом дерматите нужны дополнительные исследования, однако уже сейчас ясно, что не учитывать связь дерматита и этих аллергенов нельзя. Поэтому при анамнезе обязательно нужно выяснять наличие в квартире или доме, где проживает пациент, животных и тараканов.

 

Ключевые положения раздела:

1. В возникновении и развитии атопического дерматита имеют значение не только пищевые аллергенные триггеры, но и ингаляционные, приобретающие основное значение, как правило, у детей в возрасте от 3 лет и старше. У части детей, имеющих наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям по обеим линиям родословной, выявление гиперчувствительности к ингаляционным аллергенам отмечается в раннем возрасте - в 2 года, а иногда и раньше.

2. Аллергия к клещам домашней пыли выявляется с помощью аллергологического тестирования уже в раннем возрасте, но чаще остаётся латентной, то есть клинически не значимой, до достижения возраста 3-5 лет. Затем она может стать ведущей и, наряду с гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам, определять течение и тяжесть атопического дерматита, что надо учитывать при проведении элиминационных мероприятий.

3. Аллергия к плесневым грибам и перхоти животных должна учитываться при обследовании детей с атопическим дерматитом, так как она может иметь значение в провоцировании обострений и поддержании его хронического течения.

4. Для подтверждения роли пыльцевых, плесневых, эпидермальных аллергенов и аллергенов пылевых клещей необходимо учитывать эффект элиминации – уменьшение выраженности или исчезновение симптомов дерматита при устранении воздействия аллергена.

5. Аэроаллергены являются причинно-значимыми не у всех детей с атопическим дерматитом, поэтому нельзя всем больным давать шаблонные рекомендации по удалению животных из дома, где проживает ребенок, проведению дорогостоящих и требующих больших затрат времени и сил мероприятий по ограничению воздействия аллергенов плесневых грибов, пылевых клещей, тараканов. Это показано только детям с атопическим дерматитом, для которых значимость аэроаллергенов в генезе атопического дерматита безусловно доказана.

 

Значение микроорганизмов в развитии аллергических реакций  при атопическом дерматите

 

Мало кто из педиатров не наблюдал тяжелую картину вторичного инфицирования кожи при атопическом дерматите, сопровождающимся мацерацией, мокнутием, мучительным зудом. При этом ни у кого из специалистов не вызывает сомнения инфицированность такой кожи. Однако результаты исследований показывают, что патогенная и условнопатогенная виды флоры участвуют в патологическом процессе значительно чаще, чем мы могли раньше предполагать и на сегодняшний день инфекция рассматривается как одно из постоянно присутствующих звеньев патогенеза атопического дерматита. Это связано с тем, что повреждение кожных барьеров у больных атопическим дерматитом является фактором проникновения микроорганизмов, получающих прямой доступ к иммунной системе и активирующих тучные клетки, базофилы, клетки Лангерганса и другие иммунокомпетентные клетки [50]. В действительности микроорганизмы, как возбудители инфекций кожи при атопическом дерматите, достаточно давно рассматривались в качестве одного из дополнительных факторов патогенеза, а понятие «вторичное инфицирование», как мы знаем,  часто сопровождало диагноз атопического дерматита. Но в настоящее время инфекционные агенты стали рассматриваться не как дополнительные, а как очень важные факторы поддержания аллергического воспаления кожи за счет определенных свойств отдельных микроорганизмов выступать в качестве сенсибилизирующих факторов и, так называемых, суперантигенов.  Основными классами этих микроорганизмов являются бактерии и грибы.

 

Бактерии

Наиболее часто высеваемым, интенсивно изучаемым и хорошо известным в качестве триггера атопического дерматита микроорганизмом является Staphylococcus Aureus (S. аureus). Являясь по классификации микроорганизмов условнопатогенным, при атопическом дерматите S. aureus «теряет условность патогенности» и становится «безусловнопатогенным». Установлено, что обсемененность стафилококком как пораженной, так непораженной кожи у детей с атопическим дерматитом возрастает в сравнении со здоровыми детьми. Колонизация S. aureus выявляется у 90% больных атопическим дерматитом и только у 5% - на коже здоровых людей [51]. Показательным моментом актуальной роли стафилококка в поддержании и развитиии аллергического кожного воспаления является факт большего числа колоний S. aureus, выделенных с кожи больных при тяжелом течении атопического дерматита [52], [53]. Одним из основных доказательств того, что антиген стафилококка может вызывать IgE-опосредованную реакцию организма при атопическом дерматите, являются данные о повышенной экспрессии CD23 (низкоаффинный рецептор для IgE) на клетках больных после стимуляции S. аureus [54]. Выделенные от больных атопическим дерматитом стафилококки более чем в 50% случаев продуцируют токсины [55]. Спектр токсинов достаточно велик, но в 92% это cтафилококковые энтеротоксины А и В, а также токсин синдрома токсического шока  1 [56]. Именно к этим токсинам у большинства больных атопическим дерматитом, определены повышенные уровни IgE-специфических антистафилококковых антител в сыворотке  крови. Leung с соавторами обнаружил специфические IgE антитела к стафилококковым экзотоксинам у 32 из 56 наблюдаемых им больных с атопическим дерматитом [57]. Эти факты свидетельствует о том, что, атопический ответ на стафилококки обусловлен не только продукцией IgE  антител к  белковым компонентам их структуры, но и к продуцируемым стафилококками токсинам. [58].

Токсины S. aureus усиливают реакцию аллергического воспаления и в качестве суперантигенов.

[Суперантигеном является антиген, способный одновременно стимулировать реакцию нескольких звеньев иммунного ответа. Обладая способностью связываться с бета цепью Т-клеточного рецептора и молекулой главного комплекса гистосовместимости класса II вне стандартного пептидсвязывающего участка, суперантигены стафилококка активируют не одно, а целое семейство клонов Т лимфоцитов. Это приводит к повышенной продукции провоспалительных цитокинов [59].]

Данные о роли стафилококков в патогенезе атопического дерматита нашли  применение в клинической практике. У больных атопическим дерматитом эффект от комбинированного применения антистафилококковых антибиотиков и наружных стероидов был значительно выше, чем при использовании только стероидов местного действия [60].  В связи с этим, очень часто в «дебюте» атопического дерматита или при его обострении терапию начинают с использования комбинированных наружных средств, содержащих помимо кортикостероида и антибиотик (обладающий, в первую очередь, антистафилококковым действием). Другие бактерии, такие как стрептококки, могут также иметь значение в патогенезе атопического дерматита, но для доказательства их роли имеется недостаточное количество научной информации.

 

Грибы

В развитии и поддержании патологического процесса в коже принимают активное участие дрожжи и грибы, причем, как правило, являющиеся частью нормальной флоры кожи, но становящиеся патологическим фактором при атопическом дерматите. Наиболее часто упоминается Malassezia furfur (обозначается также как Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare) - липофильный дрожжевой гриб, являющиися частью нормальной микрофлоры и заселяющий кожу всех людей. У больных атопическим дерматитом происходит перераспределение концентрации этого гриба на поверхности кожи и наиболее высокая его концентрация обнаруживается в области шеи, лица, верхней части туловища [61]. Wessels с соавторами установили наличие специфических IgE антител к Pityrosporum ovale у 49% пациентов с атопическим дерматитом [62]. Наблюдаются и возрастные особенности колонизации кожи: Malassezia furfur чаще обнаруживается  у детей старшего возраста и взрослых, чем в раннем возрасте. С помощью радиоаллергосорбентного теста и кожных проб была установлена прямая корреляционная зависимость между тяжестью течения дерматита и уровнем специфических IgE к Pityrosporum ovale [63], [64]. Наконец имеются определенные доказательства существенной роли Malassezia furfur  при атопическом дерматите, основанные на практическом опыте: после терапии противогрибковым препаратом кетоконазолом у больных атопическим дерматитом, имевших поражение кожи  в области головы, шеи и верхней части туловища и специфические антитела к Pityrosporum ovale, отмечалось явное улучшение состояния кожи.

Хотя эти данные не являются «исчерпывающим» доказательством того, что  Malassezia furfur обязательно включается в патологический процесс, они свидетельствуют о том, что у некоторых больных атопическим дерматитом этот дрожжеподобный грибок является патогенетически важным микроорганизмом, что, безусловно, требует проведения противогрибкового лечения.

Возможно, что другие грибы, такие как Candida albicans, Trichophyton, вовлечены в патогенез атопического дерматита. Об этом свидетельствуют отдельные работы, посвященные роли инфекции при атопическом дерматите [65]. Подобные исследования и опыт клиницистов определяют необходимость всегда учитывать возможность присутствия грибковой инфекции, как при осложненных формах, так и визуально обычных симптомах атопического дерматита.  Таким образом,  при появлении симптомов атопического дерматита, а также при его обострении, даже при отсутствии явных симптомов вторичного инфицирования,  всегда необходимо предполагать высокую вероятность присутствия в очаге поражения как бактериальной (чаще S. aureus), так и грибковой (чаще Malassezia furfur)  инфекции и учитывать это при выборе начального применяемого наружного средства.

 

Ключевые положения раздела:

  1. Бактерии Staphylococcus aureus и дрожжеподобные грибы Pityrosporum ovale чаще всего обнаруживаются при атопическом дерматите и всегда присутствуют в большем числе колоний как на пораженных, так и на непораженных участках кожи больных атопическим дерматитом.
  2. Бактериальная и грибковая инфекция выступают не только в качестве инфекционных агентов, добавляя к аллергическому воспалению воспаление инфекционное, но и в качестве аллергизирующих факторов. Выработка специфических IgE антител к стафилококковым токсинам и дрожжеподобным грибам является не единственным фактором поддержания аллергического воспаления кожи и хронизации атопического дерматита, так как токсины стафилококка выступают в качестве стимуляторов нескольких звеньев иммунного ответа кожи (в первую очередь T-клеток и макрофагов), то есть в качестве суперантигенов.
  3. Значимая роль бактериальной и грибковой инфекции при атопическом дерматите диктует необходимость учитывать возможность более широкого включения в терапию антибактериальных и противогрибковых средств.

 

Неаллергенные триггеры атопического дерматита

 

Неаллергенные триггеры или, как принято их называть, «неспецифические факторы», всегда признавались как важная причина поддержания симптомов всех аллергических заболеваний, в том числе атопического дерматита. Но атопический дерматит стал заболеванием, которое не укладывается в «прокрустово ложе» представлений о болезнях, в происхождении и развитии которых основополагающим механизмом является атопия.  Неаллергенные триггеры, по мнению многих специалистов, способны выступать не только как  причина поддержания симптомов дерматита и его обострений, но и быть пусковым фактором заболевания. При этом механизмы атопической аллергии включаются позже или не играют ведущей роли в развитии дерматита. Тем не менее, диагноз атопический дерматит выставляется всегда на основании соответствующих критериев, приведенных в разделе «Диагноз», даже если в его запуске не обнаружены атопические механизмы, то есть, не установлены причинно-значимые аллергены. Эти вопросы обсуждаются в разделе «Терминология и классификация: трансформация взглядов». Среди причин, способных вызвать появление и обострение атопического дерматита нередко трудно выделить ведущие, являющиеся основной причиной болезни, и второстепенные – лишь усиливающие симптомы.   Внешнесредовые факторы, не являющиеся аллергенами, часто выступают в роли триггеров, которые вызывают проявления заболевания, в то время как они не являются первопричиной. Основными неаллергенными триггерами атопического дерматита являются:

 

Ø  Климат

Ø  Высокие значения температуры и влажности

Ø  Химические раздражающие вещества:

  •  
    • средства для стирки
    • мыла
    • химические вещества для уборки помещений
    • лосьоны с отдушкой

Ø  Физические раздражающие факторы:

  •  
    • расчесывание
    • потение
    • синтетическая одежда (напр., шерсть)

Ø  Пища, оказывающая раздражающий эффект (острая, кислая)

Ø  Инфекция

Ø  Психосоциальные стрессоры

Ø  Хронические заболевания

Ø  Эмоциональный стресс

Ø  Нарушение сна

 

 

 

Климат

Одним из наиболее важных и «загадочных» комплексов неаллергенных факторов, явно влияющих на течение атопического дерматита, являются климатические условия, в которых находится больной атопическим дерматитом. Большинство исследователей описывает усиление проявлений заболевания зимой и существенное улучшение летом, да и практикующие врачи постоянно отмечают эту тенденцию. Считается, что  «летняя ремиссия» может быть результатом усиленной секреции кожного сала и пота, солнечного ультрафиолетового облучения, купания в открытых водоемах, воздействия морской соли и морского йода, снижения воздействий аллергенов помещения (таких как пылевые клещи и плесень), уменьшения воздействия инфекции, снижения психологических стрессогенных влияний в течение летнего отдыха. Вместе с тем, часть этих же факторов могут ухудшать состояние кожи у других пациентов [66]. Tuft с соавторами отмечал, что поврежденный механизм потоотделения делает чрезмерное потение и сильное перегревание провоцирующими факторами у больных атопическим дерматитом [67].  Распространенное мнение о том, что ультрафиолетовый спектр солнца всегда оказывает благоприятное воздействие на кожу, опровергается данными о повреждающем  воздействии ультрафиолетовых лучей на кожу больного атопическим дерматитом, не обработанную специальными фотозащитными кремами. Не только прямое воздействие солнца, но и другие экстремальные значения или внезапные изменения любых климатических условий (например, температуры, влажности) могут ухудшать состояние больных атопическим дерматитом, что является результатом повышенной чувствительности кожи при этом заболевании [68]. 

 В летние месяцы воздействие аллергенов домашнего окружения уменьшается, однако длительное пребывание вне дома увеличивает вероятность влияния на обострение заболевания аллергенов «улицы» (в первую очередь - пыльцы растений). Как правило,  холодная, сухая погода является неблагоприятной для пациентов с атопическим дерматитом, так как она усиливает эффект «высушивания» кожи пациентов [66]. Жаркая и влажная погода также может ухудшать состояние кожи, так как при этом усиливается перспирация и возрастает вероятность вторичной инфекции. Эта повышенная чувствительность к различным неаллергенным триггерам очень индивидуальна, поэтому влияние этих факторов должно оцениваться конкретно у каждого пациента для того, чтобы дать индивидуальные рекомендации по устранению всех возможных триггеров.

 

Химические раздражители

Кожный барьер при атопическом дерматите поврежден и не может противостоять обычным воздействиям, которые выдерживает нормальная кожа. Поэтому стиральные порошки, отбеливатели, мыла и химические бытовые средства, применяющиеся в доме, действуют как очень сильные раздражители кожи больных атопическим дерматитом. Легкие средства для стирки без отбеливателей большинством пациентов переносятся лучше, однако в выборе бытовых химических средств также необходим индивидуальный подход, который описан в соответствующем разделе Документа.

 

Физические раздражители

Основным физическим раздражителем при атопическом дерматите является травматизация кожи в результате её расчесывания  [68].  Расчесывание кожи возникает неизбежно, если зуд у данного больного достаточно выражен. Атопический дерматит часто называют “зудом, который покрывается сыпью” в связи с наблюдениями, согласно которым сыпь развивается только в тех местах, где происходит расчесывание кожи [67]. Расчесывание может инициировать или продлить острый, а также хронический воспалительный процесс, что приводит к постоянной травматизации кожи и обеспечивает входные ворота для проникновения аллергенов и микробов [60].

Среди отличительных особенностей кожных покровов больных атопическим дерматитом заслуживает особого внимания нарушенный механизм потоотделения. Поводом для проведения исследований в этом направлении послужили многочисленные жалобы больных на усиление зуда при потении. Основа этого феномена была установлена исследователями, которые обнаружили, что стимуляция потоотделения у пациентов с атопическим дерматитом вызывает существенно меньшее потение, чем у здоровых людей [66], [68]. Была отмечена также повышенная трансэпидермальная потеря воды кожей больных атопическим дерматитом, что было отнесено за счет меньшего количества сальных желез и меньшего общего содержания липидов в коже при этом заболевании [60].  Эти особенности кожи, по мнению большинства клиницистов, являются основой таких важных симптомов атопического дерматита как сухость и зуд.

Среди других важных физических факторов воздействия на кожные покровы при  дерматите известное значение имеет одежда, особенно, конечно, нательная, непосредственно соприкасающаяся с кожей. В практической работе, к сожалению, врачи не уделяют внимания рекомендациям по ношению одежды из определенной ткани. Вместе с тем доказано, что определенные виды ткани могут обеспечивать более комфортное состояние кожи, что существенно уменьшает зуд, испытываемый больными атопическим дерматитом. С этой целью за рубежом созданы ткани из натурального шелка и искусственных волокон.  В России эти ткани практически еще не появились, и цена на них будет, по-видимому, очень высокая. В реальных условиях сегодняшнего дня тканью выбора для больных атопическим дерматитом является хлопок и вискоза; только одежда из этих тканей обеспечивает максимальный комфорт и менее других провоцирует зуд. Шерстяные ткани вызывают большее раздражение и их нельзя рекомендовать для ношения больным атопическим дерматитом. Синтетические волокна, такие как нейлон и полиэстер также часто плохо переносятся больными, но в основном потому, что их ношение вызывает перегревание кожи и усиливает потоотделение, которое, как уже указывалось, является нарушенным у пациентов с атопическим дерматитом.

 

Пища как раздражитель

Продукты, включенные в рацион ребенка, могут выступать не только в качестве  аллергенных триггеров, но и  как неаллергенные триггеры раздражения и зуда кожи. Особенно это касается, в первую очередь, фруктов и овощей, таких как томаты и цитрусовые. Чувствительность к этим продуктам индивидуальна, поэтому нет необходимости исключать их у всех больных атопическим дерматитом. Однако у некоторых пациентов томаты, апельсины, грейпфруты и земляника вызывают усиление зуда кожи и обострение дерматита. Эти фрукты и овощи, не являясь первичными аллергенами у данного больного, но, будучи раздражителями, могут вызывать зуд из-за того, что в их состав входят фруктовые кислоты, каротин и другие природные вещества, оказывающие раздражающее действие. Отсюда пошли и народные рекомендации – исключать все красные и оранжевые фрукты и овощи. Интересно, что в таких ситуациях прослеживается зависимость появления обострения заболевания от количества съеденного продукта, что важно учитывать при опросе больных.

Пища, способная оказать «неспецифическое» раздражающее действие, занимает особое место в рекомендациях аллергологов и педиатров, и эти рекомендации даются на первом приеме, еще до получения информации об аллергенности того или иного продукта. Какие продукты необходимо исключать из пищевого рациона больных атопическим дерматитом и почему, описано в соответствующем разделе Документа.  

 

Психосоциальные факторы

Многие клиницисты согласны с тем, что психосоциальные факторы влияют на течение атопического дерматита и что эти факторы являются важными вторичными триггерными механизмами патогенеза заболевания, и поэтому их следует учитывать при определении режима профилактики обострений и лечения болезни. Эмоциональный и психосоциальный стресс, напряжение на работе или в школе, напряженные отношения в семье могут служить факторами, провоцирующими обострение или хроническое течение атопического дерматита. История изучения этих механизмов развития атопического дерматита имеет давнее начало. Так, заболевание кожи - “пруриго Бенье” (описанное в 1892 и являющееся одним из устаревших синонимов атопического дерматита) было представлено в ассоциации с нервными расстройствами у пациентов [69]. Некоторые исследователи установили, что психологические влияния могут приводить к дисрегуляции вегетативных нервных центров, аномальной сосудистой реакции кожи и высвобождению медиаторов, что все вместе приводит к запуску воспаления [70]. С другой стороны, хронический зуд, который наблюдается у всех больных атопическим дерматитом, особенно при тяжелом его течении, вызывает расстройство сна, повышенную возбудимость и эмоциональный дистресс, что вносит свой вклад в формирование зудо-расчесочного цикла [71], [66].  С развитием нейроиммунологии и появлением представления о роли нейромедиаторов в генезе кожного воспаления, специалисты стали учитывать и вклад вегетативного отдела нервной системы, описанного как аксон-рефлекс. Нейропептиды, выделяемые концевыми С-волокнами (периферические окончания вегетативных нервных волокон, которые продуцируют нейропептиды: субстанция П, нейротензины, кальцийтонин-ген-подобный пептид и другие), способны не только поддерживать уже развившееся аллергическое воспаление, но и стать его причинными факторами. Активность этой составляющей атопического дерматита зависит от того, в каком состоянии находится нейровегетативная регуляции организма данного больного [72].     

Хотя психосоциальные факторы, как правило не являются первичными причинами заболевания, их следует учитывать при лечении больных атопическим дерматитом для того, чтобы обеспечить максимальный эффект от лечения в период обострения заболевания, особенно у детей старшего возраста и подростков. У ряда больных, имеющих наиболее выраженный психонейровегетативный компонент патогенеза болезни, может потребоваться помощь психоневролога и психотерапевта.

 

Профессия

Выбор профессии больным атопическим дерматитом может существенно повлиять на дальнейшее течение заболевания, что необходимо учитывать при работе с подростками. Исследователи сообщают о большей частоте атопического дерматита у людей, профессия которых связана с воздействием пыли, шерсти, текстиля или химических веществ [66]. Сухая, гиперчувствительная кожа при атопическом дерматите склонна к образованию трещин, шелушению и инфекции, которые следуют за воздействием раздражающих веществ. По этой причине больные, работа которых связана с воздействием раздражающих факторов, имеют более частые обострения заболевания или его хроническое течение. Сообщается, что от 65% до 75% больных атопическим дерматитом имеют экзему кистей, и это во многом связано с неспецифическими раздражителями, присутствующими на рабочем месте [66]. Конечно, страдание атопическим дерматитом не может быть основой для выбора «жизненного пути» девушки или молодого человека. Однако при отсутствии принципиальных соображений в отношении выбора той или иной профессии, особенности заболевания необходимо учитывать при определении рода занятий, так как усиление симптомов дерматита, сопровождающееся нарушением сна, а порой и дневной жизни, а также косметические дефекты, могут значительно снизить качество жизни, а порой и приводить к серьезной психосоциальной дезориентации.   

 

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И ИХ ПРАКТИЧЕСКИЙ УЧЕТ

 

Данные литературы совершенно определенно указывают на то, что установление  риска развития атопических заболеваний вполне возможно. Уже сложилось понимание того, что наличие атопии по материнской линии значительно повышает риск развития атопического заболевания у ребенка, а если больны оба родителя, риск для потомства унаследовать предрасположенность к атопическим заболеваниям и их проявлению - чрезвычайно высок. Сложность проблемы связана с тем, что генетическую предрасположенность к атопии определяет значительное число факторов. Об этом свидетельствую и молекулярно-генетические исследования, и клинико-статистические наблюдения. Среди молекулярно-генетических исследований наибольшее число касается роли интерлейкинов (IL), в особенности IL-4 и IL-13, других цитокинов, дендритных клеток, клеток Лангерганса (если речь идет об атопическом дерматите) и многих других факторах, участие которых могло предполагаться в патогенезе атопического дерматита и других атопических заболеваний.

Многочисленные результаты молекулярно-генетических исследований позволяют говорить как о генетической предрасположенности к атопическому дерматиту, так и о том, что факторов, от которых зависит патогенез, а, следовательно, и предрасположенность, может быть достаточно много.

[В генетическую предрасположенность к аллергии вовлечено множество различных генов, что обеспечивает системный или локальный аллергический ответ.  Установлено, что первичным триггером иммунных ответов являются специализированные антигенпредставляющие дендритные клетки (DC), а в коже эту функцию выполняют клетки Лангерганса [73], [74]. В запуск молекулярных механизмов атопии вовлечено значительное число генов, которые инициируют Th-2 поляризацию и соответствующую последующую цепь событий, включая IL-4 кластер на хромосоме 5q3l-33. Такие цитокины, как SCF, TNF, TG  играют важную роль, так как обеспечивают передачу сигналов с дендритных клеток  на T лимфоциты. Однако все сигналы Т и В лимфоцитов требуют процессинга и презентации антигена (включая MHC Класс II) и вовлечения специальных костимуляторных молекул, что также играет немаловажную роль. Существуют новые данные о роли клеточных молекул адгезии (например VCAM-1) и хемокинов. Определены локусы IL-4 и IL-13 (Chr 5q) и их полиморфных рецепторов (Chr 16 и Chr X). Эти цитокины взаимодействуют как с форменными элементами (например, с эпителиальными клетками и фибробластами) так и с T- и B-клетками. Идентифицированы и другие гены - кандидаты на роль основных в патогенезе атопии, такие как HLA, TNF, (Chr 6), хемокины и их рецепторы, FcR1, (Chr 11q), химаза тучных клеток, энзимы лейкотриен-генерируемого механизма бета-2-адренорецептора. Генетические исследования выявили такие гены - кандидаты, обнаружение которых позволяет предполагть, что атопический дерматит  имеет общую генетическую основу с другими аллергическими болезнями. В этой связи представляла особенный интерес роль хромосомы 5q31-33, так как она содержит кластер семейства генов цитокинов, таких как IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, и GM-CSF, которые экспрессируются Th 2 клетками. [74]. Сравнение с помощью метода «case control» позволило предположить генотипическую ассоциацию между T аллелью полиморфизма региона промотера гена IL-4 (Т аллель − 590C/T) и атопическим дерматитом. Так как T аллель ассоциирована с повышенной активностью промотера гена IL-4 в сравнении с C аллелью, это предполагает, что генетические различия в активности транскрипции гена IL-4 влияют на предрасположенность к атопическому дерматиту. Hershey с соавторами сообщил об ассоциации атопического дерматита с мутацией повышенной функции IL-4R-α. Авторы предположили, что аллель R576 может предрасполагать индивидуумов к аллергическим заболеваниям путем усиления сигнальной функции рецептора. В целом эти данные поддерживают концепцию, что экспрессия гена IL-4 играет критическую роль в проявлении атопического дерматита [75]. В дополнение к этой инфомации было сообщено об ассоциации атопического дерматита с функциональным звеном мутации α - субъединицы рецептора IL-4. При атопическом дерматите также может наблюдаться функциональная мутация промотера региона C-C хемокина RANTES и IL-13 – кодирующего региона. Регион, кодирующий IL-13- вариант также ассоциирован с повышенным уровнем общего сывороточного IgE и атопическим дерматитом, что поддерживает концепцию о ключевой роли IL-13 в некоторых иммунологических характеристиках этого заболевания [76]. Локусы предрасположенности к атопическому дерматиту определили еще два исследования (genome-wide linkage). Связь с атопическим дерматитом была обнаружена на хромосоме 3q21, то есть на регионе, который кодирует костимуляторные молекулы CD80 и CD86, вовлеченные в активацию T-клеток. В то же время на хромосомах 1q21 и 17q25 идентифицированы локусы, которые тесно связаны с регионами, имеющими связь с псориазом. Таким образом, атопический дерматит подвержен также влиянию генов, которые модулирую реакцию кожи независимо от аллергических механизмов. При атопическом дерматите идентифицированы другие гены-кандидаты, контролирующие активность T лимфоцитов как индивидуально (ADAM33), так и в генных кластерах (5q, 6p, 11q13, 12q15-24.1, 14q) и ассоциированные с атопией, но их значение в патогенезе этого заболевания остается неясным. [77], [78], [79], [80].]

Приведенные выше результаты молекулярно-генетических исследований позволяют с полной уверенностью считать атопический дерматит заболеванием безусловно наследуемым. Однако генетическая предрасположенность “на молекулярном уровне” абсолютно доказана только для респираторной аллергии - у больных бронхиальной астмой на хромосоме 11q13 идентифицирован ген “атопии” (IgE-ответа) [81], [82]. Однако все, что касается молекулярно-генетических исследований при атопическом дерматите, коль скоро они не дали однозначного ответа о главном локусе, ответственном за проявление болезни,  как при бронхиальной астме, мы должны учитывать все данные, и, в первую очередь, результаты контролируемых клинико-статистических исследований для того, чтобы четко и окончательно уяснить себе: атопический дерматит – заболевание наследуемое.

Итак, для практического врача необходимо получить ответы и на три вопроса:

1.       Является ли атопический дерматит безусловно наследуемым заболеванием?

2.      Наследуется предрасположенность именно к атопическому дерматиту или орган - мишень заболевания не зависит от того, как проявлялась аллергия в предшествующих поколениях?

3.      Какое практическое значение имеет информация о генетической предрасположенности  к атопическому дерматиту?

1. К настоящему времени получен достаточный объем данных о генетической предрасположенности к атопическим заболеваниям, основанный на клинических исследованиях. Эта информация приобретена в результате  исследования близнецов, сбора родительского анамнеза. Тем не менее, обилие независимых, но воспроизводимых, клинических исследований, получающих большое число косвенных подтверждений наследуемости атопических заболеваний, позволяет с высокой степенью уверенности говорить о том, что все атопические заболевания имеют в своей основе особый, наследуемый тип иммунной реакции на антигенные воздействия. Это положение в равной степени относится к атопическому дерматиту.

 [Частота конкордантности атопического дерматита у монозиготных близнецов составляет 72% в сравнении с 23% у дизиготных  [83].  В 56% наблюдений детей с атопическим дерматитом один из родителей страдал атопическим заболеванием [84]. 42% родственников первой линии пациентов с атопическим дерматитом имеют атопию [85]. ]

Можно привести результаты, по меньшей мере, еще двух десятков подобных исследований, подтверждающих наследуемость атопического дерматита.

2.   В одном из эпидемиологических исследований, проведенных еще в 1986 году, установлено: если оба родителя имеют атопический дерматит - у 81% их детей также диагностируется это заболевание. Среди монозиготных близнецов 86% имеют атопический дерматит, если болен сибс. Разница в частоте встречаемости атопического дерматита среди монозиготных и дизиготных близнецов оказалась очень значительной. У дизиготных близнецов риск “дублирования“ атопического дерматита составил только 21%, а это, как известно, равно риску у сибсов - недвойняшек [86]. Риск того, что у детей разовьется атопический дерматит существенно повышается, если их родители также больны атопическим дерматитом (родители не больны - риск 10%; 1 родитель болен - риск 50%; оба родителя больны - риск 75%) [83], [85].  Исследование генетического риска атопии у школьников Мюнхена и Южной Баварии выявило, что дети, у которых один из родителей страдал атопическим дерматитом, имели больший риск развития этого заболевания (odds ratio 3.4), чем дети, у которых один из родителей страдал аллергическим ринитом (odds ratio 1.4) или бронхиальной астмой (odds ratio 1.5) [87]. Uehara and Kimura обследовали 270 взрослых с атопическим дерматитом и обнаружили, что 60% их детей также страдали этим заболеванием. Частота атопического дерматита у детей была 81% когда оба родителя имели атопический дерматит, 59%  - когда один из родителей имел атопический дерматит, а другой – респираторную атопию, и 56% - когда у второго родителя не наблюдалось атопического заболевания [84].

На основании подобных исследований, большинство из которых отразить в Документе не представляется возможным, следует говорить о том, что наследуется не только предрасположенность к атопическим заболеваниям, но и к атопическому дерматиту непосредственно.

3.  Доказательную информацию о наследуемости атопического дерматита трудно переоценить. Теперь педиатр в своей каждодневной практике может использовать эту информацию для того, чтобы:

ü  диагностировать атопический дерматит с определенной вероятностью, если родители больного ребенка страдают атопическим заболеванием и, с еще большей вероятностью, если один из родителей страдает атопическим дерматитом, и с максимальной вероятностью, если оба родителя страдают атопическим дерматитом

ü   предлагать своевременные меры по первичной и вторичной профилактике атопического дерматита в семьях, имеющих предрасположенность к атопическому дерматиту, где рождения ребенка ожидают или родившийся ребенок еще не имеет симптомов дерматита

ü  более доказательно обосновывать свои действия перед пациентом или его родителями по профилактике и лечению атопического дерматита

ü  применять в своей работе современные, доказанные контролируемыми исследованиями, методы терапии атопического дерматита, основанные на представлении о молекулярно-генетических механизмах его возникновения и развития  

 

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ХРОНИЗАЦИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ КОЖИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ

 

Возникновение и развитие аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите во многом связано с изменением функции клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Ведущими иммунологическими аномалиями, выявляемыми при исследовании кожи больных атопическим дерматитом, являются: увеличение числа активированных T лимфоцитов и клеток Лангерганса, повышенная продукция IgE В-клетками и дефектный клеточно–опосредованный иммунитет [88]. Наиболее важное следствие иммунных реакций в коже при атопическом дерматите - высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления базофилами и тучными клетками. Эти биологически активные вещества во многом определяют развитие клинических симптомов болезни, а также являются фактором, поддерживающим хроническое течение воспаления.

[Для атопического дерматита характерно развитие аллерген-специфических IgE ответов и тканеспецифического воспаления. Тканеспецифическое воспаление характеризуется локальной инфильтрацией кожи T клетками памяти, эозинофилами и моноцитами /макрофагами [89]. В ходе недавних исследований было установлено, что T-клетки, инфильтрирующие ткани при остром воспалении у больных атопическим дерматитом экспрессируют, главным образом,  IL-4, IL-5 и IL-13 [90]. Как полагают, эти цитокины играют ключевую роль при аллергическом ответе с вовлечением IL-4 и IL-13 (переключение синтеза изотипов иммуноглобулинов на IgE и активация сосудистого эндотелия), IL-5 (усиление ответа, опосредованного эозинофилами) [91]. ]

Также стало ясно, что воспалительный ответ кожи при атопическом дерматите составляет комплекс и представляют более, чем только IgE-зависимую реакцию немедленной гиперчувствительности [89]. С этой точки зрения считают, что IgE играет мультифункциональную роль при аллергических заболеваниях, выходящую за рамки опосредования аллергенспецифической дегрануляции тучных клеток и базофилов. [Несколько типов клеток в областях поражения кожи при атопическом дерматите экспрессируют на своей поверхности IgE в виде рецепторов [92]. К этим клеткам относятся  моноциты/макрофаги, клетки Лангерганса, тучные клетки и базофилы. Экспрессия IgE в качестве рецепторов на клетках Лангерганса ассоциирована с повышенным захватом аллергена для его процессинга и презентации T клеткам [93]. Аллергены могут также опосредовать высвобождение провоспалительных цитокинов и медиаторов из IgE-несущих моноцитов/макрофагов. Кроме того, моноциты больных атопией имеют повышенную экспрессию как фосфодиэстеразы, так и увеличенную продукцию IL-10 и простагландина  E2, которые могут усиливать развитие TH2-подобных клеток [94].]

Таким образом, ряд клеточных и гуморальных факторов иммунной системы, участвующих в «запуске» и хронизации воспаления в коже при атопическом дерматите, опеределяют различные пути иммунной активации, которые используются как мишени при разработке новых методов лечения [95].

 

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ: ТРАНСФОРМАЦИЯ ВЗГЛЯДОВ  

 

Имея определенное представление о генезе атопического дерматита, можно обсудить основные моменты его терминологии и классификации. В середине 90-х годов основным достижением явилось признание главенствующей роли атопии в генезе нескольких видов дерматита, что выразилось в объединенном диагнозе «атопический дерматит». Диагноз «атопический дерматит» заменил разрозненную терминологию, которая до настоящего времени еще используется в отдельных Европейских странах. Эти позиции отражены в первом отечественном согласительном документе 2001 года «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика». Термин «атопический» призван был подчеркнуть главенствующую роль атопической аллергии в возникновении и развитии заболевания. Однако на этом дискуссия не прекратилась, так как появилось большое число фактов, подтверждающих, что атопический механизм далеко не всегда является главенствующим при этом заболевании. Насколько непросто выработать единую концепцию этиологии, патогенеза и обозначения такого заболевания, как атопический дерматит, свидетельствует дискуссия Европейской комиссии по номенклатуре заболеваний, развернувшаяся по поводу определения дерматологических аспектов аллергии. Целесообразно привести перевод основных положений документа «Официальное заключение проблемной комиссии по номенклатуре EAACI», посвященных атопическому дерматиту [96*].

[(* цит. с изм., без ссылок на литературу, по переводу материала на русский язык, осуществленого в Клинике доктора Коренченко (Самара) кандидатом медицинских наук Е.А. Сухачёвым и кандидатом медицинских наук М.В. Гришаевой под редакцией доктора медицинских наук, профессора С.В. Коренченко).

Рабочим термином для определения экзематозных реакций гиперчувствительности кожи стал «атопическая экзема/дерматит» (по аналогии с аллергическим ринитом и астмой). Термин «атопический дерматит» состоит из двух слов, позволяющих определить одну особую форму экземы/дерматиты. В этом названии понятие «атопический» имеет значение, отличное от атопии, как она определена выше. Однако, как заявил Rajka, «это … неудачный выбор термина, даже при условии, что он рассматривался в свете определения (имеется в виду определение атопии)… предложенного Coca, в 1953 году. Этот недостаток подтверждается заключением последних исследований, что эта болезнь не может далее считаться типичным атопическим заболеванием. Это высказывание ещё более противоречит положению, что одним из основных четырех классических критериев диагностики атопической экземы/дерматита служит атопия. Существуют  пациенты с «атопической экземой/дерматитом», у которых нет данных за IgE-зависимый механизм. Это внутреннее противоречие должно быть адресовано в ближайшее будущее, но общепринятая знакомая  терминология пока может применяться. Определение «атопической экземы/дерматита», так же как «эндогенной/экзогенной» астмы, не желательно употреблять из-за его несоответствия с пересмотренной номенклатурой, которую мы предлагаем. Кроме того, в IgE-зависимой подгруппе заболеваний T-клеточный ответ и аутоаллергенный феномен были- описаны как антигенспецифические. Такой случай может быть ошибочно классифицирован как «экзогенный», а этот термин неприменим к аутоиммунному заболеванию (Рисунок 1).

Предполагается, что ранние кожные симптомы и признаки могут наблюдаться у лиц, предрасположенных к «атопическим болезням» задолго до манифестации собственно заболевания (так называемые стигматы или симптомы минимального критерия). Следовательно, в современной дерматологии «атопия» - это клинический диагноз, и заболевание может называться «атопическим» даже без подтверждения кожными тестами или присутствия IgE-антител в его сыворотке.

Так как целью этой проблемной комиссии является гармонизация определений, относящихся к аллергии в различных областях, мы нуждаемся в новом термине для «атопической экземы/дерматита». В некоторых странах (Франция, Германия, Швейцария и Австрия) в обиходном языке, главным образом, употребляются термины- «нейродерматит» или «нейродермит». Другие синонимы, такие как «диатезное пруриго», «пруриго Бенье», «эндогенная экзема» «экссудативный экзематоид», «астма-экзема» и многие другие, неуместны для международного употребления. Компромиссом может стать использование термина «конституциональная экзема», предложенного Wüthrich, так как он отражает семейные случаи и наличие характерных симптомов и признаков, не зависимых от IgE. Однако, в переходный период этот термин может быть полезен для того, чтобы подчеркнуть, - «атопический дерматит» - не самостоятельное заболевание, а сочетание нескольких болезней с общими определенными клиническим характеристиками.

Мы предлагаем использовать термин «синдром атопической экземы/дерматита» для описания того, что в настоящее время относится к «атопической экземе/дерматиту». Аллергический AEDS (Рисунок1) доминирует из-за преобладания IgE-зависимой подгруппы, т.е. тех случаев настоящего «атопического дерматита», в которых клиническая выборка базируется на критерии Hanifin & Rajka «наследственность или же одновременные случаи симптомов атопии». Поэтому, когда выявляется иммунологически подтверждённая подгруппа, для ее обозначения следует использовать подходящий термин IgE-зависимый AEDS. Так как недостаточно сведений о точной роли IgE-антител, запускающих это заболевание, по сравнению с другими аллергическими болезнями, термин «зависимый» является предварительным. Другая подгруппа, по-видимому, включает клеточно-опосредованные формы. Эта форма характеризуется положительными тестами на атопию к воздушным и пищевым аллергенам или же аллерген-специфическими T-клетками в периферической крови или в кожных биоптатах, но отсутствием IgE-сенсибилизации. Может подойти термин T-зависимый AEDS. Термином неаллергический AEDS следует заменить термин «внутренние/криптогенные варианты». В будущем все эти подгруппы могут лучше разделяться по иммунологическим характеристикам как, например, в классификации заболеваний кожи буллезной формы по данным микроскопии].

Рисунок 1

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Очевидно, что в России термин «синдром атопической экземы/дерматита» применения пока не найдет, тем более, что подобный диагноз не будет соответствовать Международной Классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Врачи России только привыкли к термину «атопический дерматит». Понимая все проблемы, все «подводные камни» патогенеза и терминологии этого заболевания, мы должны сосредоточиться на обучении грамотной, современной и научно обоснованной терапии, не тратя времени и сил на поиски лучшего названия болезни. В ближайшие годы, когда многие аспекты этиологии и патогенеза атопического дерматита станут более понятными, специалисты смогут придумать то название, которое будет отражать все основные моменты этой болезни.  Давать определение – всегда неблагодарная задача, так как все моменты «втиснуть» в несколько фраз - очень сложно, тем более, когда это касается такого многокомпонентного по патогенезу заболевания, как атопический дерматит. Основываясь, на той информации, которая представлена выше, можно дать следующее «рабочее определение», не претендующее на «исчерпывающую глобальность», которое каждый ученый и практикующий врач может модифицировать так, как считает необходимым:

«Атопический дерматит является хроническим аллергическим лихенифицирующим воспалением кожи, возникающим в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции, способной быть запущенной как атопическими, так и неатопическими механизмами. Сопровождается кожным зудом и частым инфицированием».

 

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – КАК ФОРМУЛИРОВАТЬ ДИАГНОЗ

 

Существует мнение, что «атопический дерматит – системное заболевание с поражением не только кожи, но и внутренних органов и систем организма». Среди таких «сопутствующих» заболеваний выделяют «патологию» органов пищеварения, нервной системы, ЛОР-органов, дыхательной системы, мочевой системы и даже протозойно-паразитарную инвазию [97], [98]. Особого внимания заслуживают так называемые, полиорганные или сочетанные атопические заболевания, когда у одного пациента одновременно имеют место атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, связанное с атопией поражение желудочно-кишечного тракта. В таких случаях делались закономерные  попытки объединить комплекс этих атопических заболеваний в единый диагноз, в качестве которого предлагалось использовать термин «атопический синдром», «дермореспираторный синдром» и т.д.. Еще в начале XX века Coca отмечал, что экзема сочетается с астмой, сенной лихорадкой.  Для обобщения аллергической природы этих заболеваний он использовал термин  атопия  [99].  Сейчас мы знаем, что существует строгая корреляция атопического дерматита с другми атопическими состояниями, такими как астма и аллергический ринит. Приблизительно у 50% пациентов с атопическим дерматитом заболевание начинается на первом году жизни и у 50% - 80% детей в дальнейшем развиваются аллергические респираторные заболевания. Однако, несмотря на значительное число исследований в этом направлении, на сегодняшний день не установлено закономерностей одновременного формирования нескольких атопических заболеваний у одного пациента, а также причинно-следственной связи между атопическим дерматитом и заболеваниями неатопического генеза. Так, у ряда больных атопическим дерматитом и бронхиальной астмой при обострении дерматита, вызванном воздействием внешнесредовых аллергенов, дыхательная система не реагирует на эти аллергены обострением бронхиальной астмы и наоборот – атопический дерматит не обостряется при воздействии провокаторов, приводящих к усилению бронхоспазма. У части детей с так называемым «дермореспираторным синдромом» действительно имеется одновременное обострение аллергического поражения кожи и дыхательной системы.  Более того, для пациентов, имеющих доказанную семейную предрасположенность к атопическим заболеваниям, реализованную в виде атопического дерматита, часто характерно его сочетание с другими атопическими заболеваниями, такими как аллергический ринит и конъюнктивит, бронхиальная астма, острая крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке). Некоторые авторы, вполне обосновано, трактуют это как «атопическую болезнь». Но это понятие, подчеркивающее единый этиологический механизм происхождения атопических заболеваний, никоим образом не является обоснованием каких-либо единых терапевтических действий до тех пор, пока  контролируемыми исследованиями не будет доказано, что «атопическую болезнь» можно лечить по единому стандарту вне зависимости от локализации поражения.    Вместе с тем, каких-либо определенных закономерностей течения атопических полиорганных поражений не установлено, в связи с чем, до их выяснения и установления механизма патогенеза «сосуществующих» атопических заболеваний для практической работы, объединять эти разные нозологические единицы нецелесообразно. Таким образом, вместо часто выставляемых пациенту «самодеятельных» диагнозов «атопический дермореспираторный синдром», «гастроинтестинодермальный синдром» следует, основываясь на МКБ-10, указывать каждое заболевание в отдельности, например: «атопический дерматит. Бронхиальная астма. Аллергический ринит», «атопический дерматит. Эозинофильный гастроэнтерит» и т.д. Тем более что, каждое из этих заболеваний требует специальной терапевтической стратегии.

Что касается неаллергических заболеваний, которые часто встречаются у больных атопическим дерматитом, то их патогенетическая связь с поражением кожи также не доказана. Несмотря на то, что нейровегетативные расстройства всегда признавались одним из клинических “маркеров” атопических заболеваний, первичность их или вторичность остаются вопросами спорными. Ещё в 1892 году Besnier использовал термин neurodermatitis (нейродерматит) для описания хронического, «зудящего» кожного состояния, наблюдаемого у пациентов, страдающих от нервного заболевания [100]. С тех пор это семейное заболевание было обозначено термином пруриго Бенье (prurigo Besnier) в связи с его характеристикой – выраженным зудом. Однако до настоящего времени так и неясно, являются ли изменения нервной системы одним из первичных, «запускающих» болезнь факторов, или хроническое течение атопического дерматита приводит к формированию неврологических нарушений. Значение необходимости коррекции этих нарушений при атопических заболеваниях, и атопическом дерматите в частности, признается большинством авторов. Кроме того, атопическому дерматиту нередко сопутствуют дискинезии желудочно-кишечного тракта,    дисметаболическая нефропатия и другие нарушения, относимые к так называемым «функциональным» расстройствам. Естественно, что при формулировке диагноза в таких случаях следует также придерживаться нозологического принципа и проводить лечение атопического дерматита и других заболеваний в соответствии с существующими стандартами. Понятно естественное желание врача объединить все имеющиеся заболевания в одно целое. И в этом нет ничего предосудительного, но иногда такое чрезмерное объединение меняет терапевтическую тактику. Например, широко распространенное мнение о взаимосвязи состояния желудочно-кишечного тракта и кожи имеет давнюю историю. Представление о том, что «измененный» состав микрофлоры кишечника усиливает «сенсибилизирующее» влияние пищевых аллергенов в связи с нарушением их «нормальной» абсорбции из желудочно-кишечного тракта и приводит к аллергической реакции  взято на вооружение многими педиатрами, аллергологами, дерматологами. Это находит свое выражение в массированном назначении больным атопическим дерматитом «курсов лечения дисбактериоза». Не отрицая значения кишечной микрофлоры в жизнедеятельности человеческого организма, необходимо обратить внимание врачей на  недостаточную научную обоснованность выше приведенного утверждения. 

Возможно, микробный пейзаж кишечника действительно влияет на антигенную характеристику адсорбируемого через кишечник пищевого белка, однако давно было доказано, что даже у абсолютно здоровых людей белок пищевого продукта после попадания в кишечник обнаруживается в крови (в антигеннеизмененном виде!) в количестве, достаточном для формирования иммунного ответа. Значит, дело не в том, сколько попало в кровь белка пищи и как этот процесс контролируется микрофлорой кишечника, а какова реакция иммунной системы на этот пищевой белок. Более того, несмотря на практически поголовную «коррекцию дисбиоза кишечника» больным атопическим дерматитом, отсутствуют научные (полученные в контролируемых клинических исследованиях) данные об эффективности такого лечения. Вместе с тем, упорное «лечение» атопического дерматита путем «корреции» микрофлоры кишечника уводит врача от использования тех методов лечения и профилактики заболевания, эффективность которых доказана (уход за кожей, применение наружных противовоспалительных препаратов, исключение триггеров). В результате теряется время, и без должного лечения создаются условия для формирования тяжелых, торпидных, даже к грамотной терапии, форм дерматита.

Таким образом, атопический дерматит – это заболевание кожи (а не проявление какого-либо «неблагополучия внутренних органов», как настойчиво некоторые педиатры внушают родителям). Так и определили это заболевание основоположники термина «атопический дерматит» Wise и Sulzberger в 1933 году: «зуд, который покрывается сыпью» [101].

 

Литература

 

1. Talbot F. Eczema in childhood. Med Clin North Am 1918;1:985-996

2. Tuft L. Importance of inhalant allergens in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1949;12:211-219

3. Bock SA, Lee WY, Remigio LK et al. Studies of hypersensitivity reactions to foods in infants and children. J Allergy Clin Immunol 1978;62:327-334

 4. Atherton DJ, Soothill JF, Sewell M et al: A double-blind controlled crossover trial of an antigen-avoidance diet in atopic eczema. Lancet 1978;I:401-403

5. Hill DJ, Lynch BC. Elemental diet in the management of severe eczema in childhood. Clin Allergy 1982;12:313-315

6. Sampson HA. Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1983;71:473-480

7. Sampson HA, Broadbent KR, Bernheisel-Broadbent J. Spontaneous release of histamine from basophils and histamine-releasing factor in patients with atopic dermatitis and food hypersensitivity. N Engl J Med 1989;321:228-232

8. Sampson HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103:717-728

9. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100:444-451

10. Sampson HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103:717-728

11. Sampson HA, Jolie PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med 1984;311:372-376

12. Sampson HA, Broadbent KR, Bernheisel-Broadbent J. Spontaneous release of histamine from basophils and histamine-releasing factor in patients with atopic dermatitis and food hypersensitivity. N Engl J Med 1989;321:228-232

13. Magnarin M, Knowles A, Ventura A et al. A role for eosinophils in the pathogenesis of skin lesions in patients with food-sensitive atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1995;96:200-208

14. Sampson HA, Broadbent KR, Bernheisel-Broadbent J. Spontaneous release of histamine from basophils and histamine-releasing factor in patients with atopic dermatitis and food hypersensitivity. N Engl J Med 1989;321:228-232

15. van Reijsen F, Felius A, Wauters AK et al. T-cell reactivity for a peanut-derived epitope in the skin of a young infant with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:207-209

16. Abernathy-Carver KJ, Sampson HA, Picker LJ et al. Milk-induced eczema is associated with the expansion of T cells expressing cutaneous lymphocyte antigen. J Clin Invest 1995;95:913-918

17. Burks AW, Mallory SB, Williams LW et al. Atopic dermatitis: Clinical relevance of food hypersensitivity reactions. J Pediatr 1988;113:447-451

18. Sampson HA, Scanlon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989;115:23-27

19. Walker C. Causation of eczema, urticaria and angioneurotic edema. JAMA 1918;70:897-900

20. Wuthrich B. Atopic dermatitis flare provoked by inhalant allergens. Dermatologica 1989;178:51-53

21. Tuft L, Tuft HS, Heck VM. Atopic dermatitis: Role of the sweating mechanism. J Invest Dermatol 1950;15:333-337

22. Bruynzeel-Koomen CAFM, Bruynzeel PLB. A role for IgE in patch test reactions to inhalant allergens in patients with atopic dermatitis. Allergy 1988;43:15-21

23. Wananukul S, Huiprasert P, Pongprasit P. Eczematous skin reaction from patch testing with aeroallergens in atopic children with and without dermatitis. Pediatr Dermatol 1993;10:209-213

24. Wananukul S, Huiprasert P, Pongprasit P. Eczematous skin reaction from patch testing with aeroallergens in atopic children with and without dermatitis. Pediatr Dermatol 1993;10:209-213

25. Ramb-Lindhauer C, Feldmann A, Roote M, et al: Characterization of grass pollen reactive T-cell lines derived from lesional atopic skin. Arch Dermatol Res 1991;283:71-76

26. van Reijsen FC, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Kalthoff FS et al. Skin-derived aeroallergen-specific T-cell clones of Th2 phenotype in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90:184-192

27. Feinberg SM. Seasonal atopic dermatitis: The role of inhalant allergens. Arch Dermatol Syphil 1939;40:200-207

28. Kesten BM. Allergic eczema. N Y State J Med 1954;54:2441-2450

29. Tuft L, Tuft HS, Heck VM. Atopic dermatitis: Role of the sweating mechanism. J Invest Dermatol 1950;15:333-337

30. Rajka G. Studies in hypersensitivity to molds and staphylococci in prurigo Besmier (atopic dermatitis). Acta Derm Venereol 1963;43:21-39, 86-102

31. Buckley CC, Ivison C, Poulter LW et al. FcεR11/CD23 receptor distribution in patch test reactions to aeroallergens in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1992;99:184-188

32. Brunsting LA. Atopic dermatitis of young adults. Arch Dermatol Syph 1936;34:935-957

33. Platts-Mills TAE, Mitchell EB, Rowntree S et al. The role of dust mite allergens in atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 1983;8:233-237

34. Mitchell EB, Chapman MD, Pope FM et al. Basophils in allergen-induced patch test sites in atopic dermatitis. Lancet 1982;I:127-129

35. Brinkman L, Aslander MM, Raaijmakers JAM et al. Bronchial and cutaneous responses in atopic dermatitis patients after allergen inhalation challenge. Clin Exper Allergy 1997;27:1043-1051

36. Tupker RA, De Monchy AGR, Coenraads PJ et al. Induction of atopic dermatitis by inhalation of house dust mite. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1064-1070

37. Beck HI, Korsgaard J. Atopic dermatitis and house dust mites. Br J Dermatol 1989;120:245-251

38. Chapman MD, Rowntree S, Mitchell EB et al. Quantitative assessments of IgG and IgE antibodies to inhalant allergens in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunology 1983;72:27-33

39. Mudde GC, van Reijsen FC, Bruijnzeel-Koomen CAFM. IgE-positive Langerhans cells and TH2 allergen-specific T cells in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1992;99:103

40. Renz H, Jujo K, Bradley KL et al. Enhanced IL-4 production and IL-4 receptor expression in atopic dermatitis and their modulation by interferon-gamma. J Invest Dermatol 1992;99:403-408

41. Sager N, Feldmann A, Schilling G et al. House dust mite-specific T cells in the skin of subjects with atopic dermatitis: Frequency and lymphokine profile in the allergen patch test. J Allergy Clin Immunol 1992;89:801-810

42. van der Heijden FL, Wierenga EA, Bos JD et al. High frequency of IL-4-producing CD4+ allergen-specific T lymphocytes in atopic dermatitis lesional skin. J Invest Dermatol 1991;97:389-394

43. Adinoff AD, Tellez P, Clark RAF. Atopic dermatitis and aeroallergen contact sensitivity. J Allergy Clin Immunol 1988;81:736-742

44. Beck HI, Korsgaard J. Atopic dermatitis and house dust mites. Br J Dermatol 1989;120:245-251

45. Harving H, Korsgaard J, Dahl R et al. House dust mites and atopic dermatitis: A case-control study on the significance of house dust mites as etiologic allergens in atopic dermatitis. Ann Allergy 1990;65:25-31

46. Wananukul S, Huiprasert P, Pongprasit P. Eczematous skin reaction from patch testing with aeroallergens in atopic children with and without dermatitis. Pediatr Dermatol 1993;10:209-213

47. Adinoff AD, Tellez P, Clark RAF. Atopic dermatitis and aeroallergen contact sensitivity. J Allergy Clin Immunol 198881:736–742,

48. Clark RAF, Adinoff AD. Aeroallergen contact can exacerbate atopic dermatitis: Patch tests as a diagnostic tool. J Am Acad Dermatol 1989;21:863-869

49. Buckley CC, Ivison C, Poulter LW et al. FcεR11/CD23 receptor distribution in patch test reactions to aeroallergens in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1992;99:184-188

50. Leung DYM. Atopic dermatitis: new insight and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000;105:860-876

51. Leyden JJ, Marpeles RR, Kligman AM. Staphylococcus aureus in lesions of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1974;90:525-530

52. Мокроносова НА, Максимова АЕ, Батуро АП, Федоров СМ, Селисский ГД, Левин ММ. Значение колонизации кожи Staphylococcus aureus для дифференциальной диагностики атопического дерматита. Вестник дерматологии и венерологии 1997;5:37-39

53. Neuber K, Konig W, Ring I. Staphylococcus aureus und atopisches ekzem. Hautartzt 1993; 44:135-142

54. Ring J, Abeck D, Neuber K. Atopic eczema: Role of microorganisms on the skin surface. Allergy 1992$47:265-269

55. Leung DY, Hauk P, Strickland Y et al. The role of superantigens in human diseases: therapeutic implications for the treatment of skin diseases. Br J Dermatol 1998;139:17-29

56. Bunikowski R, Mielke ME, Skarabis H, Worm M et al.  Evidens for a disease promoting effect of Staphylococcus aureus derived exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(4):814-819

57. Leung DYM, Harbeck R, Bina P et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. J Clin Invest 1993;92:1374-1380

58. Bunikowski R, Mielke M, Skarabis H, et al. Prevalence and role of serum IgE antibodies to Staphylococcus aureus-derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999;103:119-124

59. Leung DY,  Harbeck R, Bina P, Reiser RF, Yang E, Norris DA, Hanifin JM. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients  with atopic dermatitis . J Clin Invest 1993;92(Sept):1374-1380

60. Leung DYM. Atopic dermatitis: new insight and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000;105:860-876

61. Broberg A, Faergemann J, Johansson S et al: Pityrosporum ovale and atopic dermatitis in children and young adults. Acta Derm Venereol 1992;72:187-192

62. Wessels MW, Doeks G, Van Ieperen-Van Dijk AG et al: IgE antibodies to Pityrosporum ovale in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1991;125:227-232

63. Nordvall SL, Lindgren L, Johansson SGO et al. IgE antibodies to Pityrosporum orbiculare and Staphylococcus aureus in patients with very high serum total IgE. Clin Exp Allergy 1992;22:756-761

64.  Wessels MW, Doeks G, Van Ieperen-Van Dijk AG et al. IgE antibodies to Pityrosporum ovale in atopic dermatitis. Br J Dermatol  1991;125:227-232

65. Braunstein B, Deuell B, Platts-Mills TAE. Atopic dermatitis associated with dermatophyte infection and Trichophyton hypersensitivity. Cutis 1993;51:191-192

66. Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin, Springer-Verlag 1989:1-261

67. Tuft L, Tuft HS, Heck VM. Atopic dermatitis: Role of the sweating mechanism. J Invest Dermatol 1950;15:333-337

68. Hanifin JM. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;73:211-222

69. Besnier E. Premiere note et observations preliminares pour servir introduction a Petude des prurigo diathesiques. Ann de Dermatol et Syphil 1892;23:634-648

70. Gil KM, Sampson HA. Psychological and social factors of atopic dermatitis. Allergy 9S:84-89

71. Kodama A, Horikawa T, Suziki T et al. Effect of stree on atopic dermatitis: Investigation in patients after the great Hanshin earthquake. J Allergy Clin Immunol 1999;104:173-176

72. Wallengren J, Hakanson R. Effects of substance P, neurokinin A and  calcitonin  gene-related  peptide in human skin and their involvment    in    sensory    nerve-mediator     responses. Eur J Pharmacol 1987;143:267-273

73. Hart DN. Dendritic cells: unique leukocyte populations which control the primary immune response. Blood 1997;90:3245-3287

74. Grewe M, Bruijnzeel-Koomen CA, Schopf E et al. A role for Th1 and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunology Today 1998;19:359-361

75. Hershey GK, Friedrich MF, Esswein LA et al. The association of atopy with a gain-of-function mutation in the alpha subunit of the interleukin-4 receptor. N Engl J Med 1997;337:1720-1725

76. Liu X, Nickel R, Beyer K, et al. An IL13 coding region variant is associated with a high total serum IgE level and atopic dermatitis in the German multicenter atopy study (MAS-90). J Allergy Clin Immunol 2000;106:167-170

77. Van Eerdewegh P, Little RD, Dupuis J, Del Mastro RG, Falls K, Simons J et al. Association of the ADAM33 gene with asthma and bronchial hyperresponsiveness. Nature 2002;418:426-30

78. Anderson GG, Morrison JF. Molecular biology and genetics of allergy and asthma. Arch Dis Child 1998;78:488-496

79. Forrest S, Dunn K, Elliott K, Fitzpatrick E, Fullerton J, McCarthy M et al. Identifying genes predisposing to atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1066-70

80. Ono SJ. Molecular genetics of allergic diseases. Ann Rev Immunol 2000;18:347-66

81. Coleman R, Trembath RC, Harper JI. Chromosome 11q13 and atopy underlying atopic eczema. Lancet 1993;341:1121-1122

82. Young RP, Sharp PA, Lynch JR, et al. Confirmation of genetic linkage between atopic IgE responses and chromosome 11q13. J Med Genet 1992;29:236-238

83. Schultz-Larsen F. Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a population-based twin study. J Am Acad Dermatol 1993;28:719-23

84. Uehara M, Kimura C. Descendant family history of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1993;73:62-63

85. Taylor B, Wadsworth J, Wadsworth M, et al. Changes in the reported prevalence of childhood eczema since the 1938-45 war. Lancet 1984;2:1255-1257

86.  Schultz Larsen F, Holm NV, Henningsen K. Atopic dermatitis: A genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample. J Am Acad Dermatol 1986;15:487-494

87. Dold S, Wjst M, von Mutius E, et al. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. Arch Dis Child 1992;67:1018-1022

88. Cooper KD. Atopic dermatitis: recent trends in pathogenesis and therapy. J Invest Dermatol 1994;102:128-137

89. Leung DYM. Atopic dermatitis: the skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995;96:302-318.

90. Hamid Q, Boguniewicz M, Leung DYM. Differential in situ cytokine gene expression in acute vs. chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1994;94:870-876

91. Leiferman KM, Ackerman SJ, Sampson HA, et al. Dermal deposition of eosinophil granule major basic protein in atopic dermatitis. N Engl J Med 1985;313:282-285

92. Leung DYM. Role of IgE in atopic dermatitis. Curr Opinion Immunol 1993;5:956-962

93. Mudde GC, Van Reijsen FC, Boland GJ, et al. Allergen presentation by epidermal Langerhans cells from patients with atopic dermatitis is mediated by IgE. Immunology 1990;69:335-341

94. Chan SC, Kim JW, Henderson WR, et al. Altered prostaglandin E2 regulation of cytokine production in atopic dermatitis. J Immunol 1993;151:3345-3352

95. Boguniewicz M, Leung DYM. Management of atopic dermatitis. In: Leung DYM, ed. Atopic dermatitis: from pathogenesis to treatment. Austin: R G Landes Co 1996:185-220

96. Johansson SGO, Hourinehane JOB, Bousquet J et al.  A revised nomenclature for Allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-824

97. Научно-практическая Программа. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика, М., 2000

98. Диагностика атопического дерматита у детей. Пособие для врачей. М., 2002

99. Coca A, Cooke R. On the classification of the phenomena of hypersensitiveness. J Immunol 1923;8:163-182

100. Besnier E. Premiere note et observations preliminares pour servir introduction a Petude des prurigo diathesiques. Ann de Dermatol et Syphil 1892;23:634-648

101. Wise F, Sulzberger M. Yearbook of Dermatology and Syphilology. Chicago, Year Book Publishers 1933:31-70

 

 

ДИАГНОЗ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 

Диагностировать атопический дерматит у детей кажется, порой, довольно простым делом. Характерны вид поражения кожи и определенная локализация, выраженный зуд, связь с аллергенными или неаллергенными триггерами. Действительно, для специалиста скорее существует проблема учета индивидуальных особенностей течения заболевания  и обучения родителей ребенка всем аспектам терапии и специальным элиминационным мероприятиям.  Но атопический дерматит заболевание коварное и, нередко, представляет очень большую сложность для диагностики даже для искушенных специалистов. Это связано с тем, что атопический дерматит способен протекать и “выглядеть” очень разнообразно, а проводить дифференциальную диагностику приходится с достаточно широким спектром заболеваний, сопровождающихся дерматитами, часто очень похожими на атопический. 

Ранжирование признаков атопического дерматита по их значимости дело не очень “благодарное”, так как по результатам одних исследований ведущим симптомом является кожный зуд, в других наблюдениях – характерная локализация поражений, в третьих – конституционально повышенная сухость кожи. Кроме того, атопический дерматит проявляется многими другими симптомами и признаками. В связи с этим, было предпринято множество попыток для того, чтобы выделить для использования в практике диагностические критерии этого заболевания. Известны, например, диагностические критерии J.M. Hanifin и G. Rajka, 1980 [1], так называемые, Лиллехаммеровские критерии диагностики атопического дерматита [2].  Эти диагностические критерии приведены во многих документах, в том числе - вышедших в России. Делят эти критерии на основные и - дополнительные, и приводят в таком количестве, что учитывать их практическому врачу достаточно сложно. И все же, наиболее авторитетные авторы считают, что, наряду с видимыми морфологическими изменениями при атопическом дерматите, наиболее  характерными признаками являются выраженный зуд и повышенная чувствительность кожи к воздействию раздражающих факторов, что обозначается некоторыми авторами как сниженный "порог зуда" [1], [4].

Среди диагностических критериев предлагалось использовать не только клинические симптомы, но и результаты аллергологического обследования, характер течения болезни и другие параметры. Со временем оказывалось, что некоторые описанные признаки атопического дерматита были неспецифичными для атопического дерматита, то есть могли наблюдаться и при других заболеваниях и даже у здоровых людей. В связи с этим, диагностические критерии постоянно совершенствуются, предлагаются новые их варианты, среди которых наиболее простым и приемлемым для практики является вариант, предложенный на  рабочем совещании по атопическому дерматиту в Великобритании. Эти критерии включают обязательное наличие зуда кожи и трех или более из следующих признаков:

ü  наличие  дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательных поверхностей конечностей (локтевые и подколенные сгибы, передняя поверхность лодыжек);

ü  наличие у ближайших родственников бронхиальной астмы или поллиноза;

ü  распространенная сухость кожи;

ü  начало дерматита до 2-х летнего возраста;

Чувствительность такого набора критериев составляет 85%, а специфичность - 96% [4]. 

Необходимо отметить, что учет лабораторных параметров, в частности – повышенного уровня иммуноглобулина Е, которыми пытались дополнить клинические диагностические критерии атопического дерматита, себя не оправдал. В связи с этим, для практического врача является принципиально важной информация о том, что на сегодняшний день для установления диагноза “атопический дерматит” достаточно  клинических параметров заболевания.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

(Симптомы, формы, стадии, течение заболевания)

При атопическом дерматите наблюдаются несколько типов кожного поражения. Для их описания было предложено множество классификаций, в которых учитывались морфологическая характеристика кожного поражения, фаза, течение болезни и другие параметры. Например, предлагают выделять экссудативную, эритематозно-сквамозную (в том числе – с лихенификацией), лихеноидную формы атопического дерматита [5], [6]. Вместе с тем, такое подразделение довольно условно, так как у одного больного морфологическая характеристика кожного поражения может быть различной: например, на лице – экссудативный тип кожного воспаления, на руках – лихеноидный и сочетание в других вариантах.

 «Классическое» подразделение атопического дерматита на стадии: младенческую, детскую и взрослую также достаточно условно. Эта классификация основана на возрастных особенностях локализации кожного поражения и его морфологических характеристиках. Принято считать, что в младенческой стадии атопического дерматита  поражается лицо, туловище, шея, разгибательные поверхности конечностей, в то время как кожа локтевых и коленных сгибов поражается при хронизации дерматита у детей постарше, подростков и взрослых больных. Однако мы часто встречаем «взрослую» локализацию у детей в первые годы жизни. В то же время часто тяжесть атопического дерматита уменьшается с увеличением возраста по мере созревания ребенка, а у взрослых пациентов сохраняется только склонность к зуду и воспалению при воздействии внешнесредовых раздражителей. Характерно, что хроническая экзема рук может быть первой манифестацией атопического дерматита у значительного числа взрослых пациентов. Несмотря на принятое многими авторами подразделение течения атопического дерматита на указанные возрастные стадии, оно не имеет существенного значения для выбора терапии. Это связано с тем, что описанная возрастная динамика кожного поражения наблюдается далеко не у всех пациентов. Например, нередко у ребенка раннего возраста имеют место выраженная лихенификация пораженных участков кожи и расположение сыпи, характерное для «взрослой» формы. Тем не менее, определенное диагностическое значение возрастная «динамика» локализации поражения кожи может иметь. Например, при дифференциальной диагностике с паразитарными и грибковыми поражениями кожи и некоторыми дерматитами, сопровождающими иммунодефицитные синдромы, характерная возрастная локализация поражения кожи при атопическом дерматите может стать одним из малых критериев дифференциального диагноза.   

Не исключено, что отсутствие постоянной закономерности характера и локализации кожного поражения в зависимости от возраста может отражать гетерогенность механизмов болезни. Однако пока эти закономерности не будут точно установлены, подразделение на младенческую, детскую и взрослую форму атопического дерматита не имеет существенного практического выхода и эти параметры отражать в диагнозе не обязательно, тем более, что в МКБ - 10 это также не предусмотрено.

Не умаляя достоинств каждой из классификаций, следует подчеркнуть, что в большинстве своем, они имеют академическое значение,  и, несомненно, важны для наиболее точного выбора однородных клинических групп в разработке научных исследований, но для повседневной работы практическому врачу легче пользоваться очевидными, общепринятыми определениями болезни.

Из всех существующих параметров различных классификаций прямое практическое значение имеют фаза заболевания и тяжесть кожного поражения.

Острая фаза болезни характеризуется интенсивным зудом, эритематозными папулами и везикулами, располагающимися на эритематозной коже. Они часто сопровождаются выраженными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата.

Подострая фаза атопического дерматита сопровождается эритемой, экскориациями и шелушением (в том числе – на фоне уплотнения (лихенификации) кожи).

В хроническую фазу наблюдаются утолщенные бляшки на коже, подчеркнутый рисунок кожи (лихенификация) и фиброзные папулы.

У больных с длительно существующим хроническим атопическим дерматитом все три типа изменений могут существовать одновременно на разных участках кожного поражения.

Для оценки степени тяжести атопического дерматита предложено несколько шкал оценки, которые включают такие параметры как: выраженность морфологических симптомов дерматита (эритема, отек, экссудация, экскориации, лихенификация, сухость), площадь поражения кожи и зуд. Каждый из этих показателей вычисляется отдельно и по специальной формуле определяется суммарное значение индекса. Наиболее известны системы оценки SCORAD, EASI. Несмотря на то, что данные схемы оценки тяжести дерматита позволяют в значительной мере дать объективную оценку тяжести поражения, на практике расчет этих индексов занимает много времени и существенно не влияет на выбор методов лечения и профилактики заболевания. Несомненно, такие точные методы характеристики атопического дерматита необходимы при проведении научных исследований, оценке эффективности новых методов лечения. Но на приеме и у постели больного врач прекрасно может ориентироваться в тяжести заболевания, используя следующие параметры [7]:

Легкое течение: легкая гиперемия, незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, везикулы, зуд слабый, не нарушающий сон ребенка, увеличение лимфатических узлов незначительное (до размера горошины).

Среднетяжелое течение: множественные очаги поражения кожи с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественные расчесы и геморрагические корки. Зуд умеренный или сильный, нарушающий сон ребенка. Лимфатические узлы ощутимо увеличены (до размера фасоли).

Тяжелое течение: множественные, сливающиеся очаги поражения кожи, выраженная экссудация или лихенификация, глубокие трещины, эрозии, множественные геморрагические корки, зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный, серьезно нарушающий сон и самочувствие ребенка. Часто наблюдается инверсия сна  (преимущественно дневной сон, так как ночной сон невозможен из-за зуда). Практически все группы лимфатических узлов увеличены до размеров лесного ореха (в очень тяжелых случаях – до размера грецкого ореха).

Дополнительные критерии тяжести атопического дерматита:

-        выраженное поражение кожи в виде эритродермии, с наличием риска эксфолиации;

-        необходимость постоянного лечения наружными глюкокортикостероидами высокой активности или глюкокортикоидами системного действия;

-        необходимость повторных госпитализаций в связи с тяжелым поражением кожи или кожными инфекциями, связанными с атопическим дерматитом;

-        существенное нарушение качества жизни, например, инверсия сна, отказ от нормального образа жизни, общения, пропуски школы из-за болезни, депрессия, при которой требуется специальная психотерапевтическая помощь

 

Ключевые положения раздела 

1.      В практической работе для постановки диагноза “Атопический дерматит”, как правило, достаточно определения клинических параметров. Первым и обязательным клиническим параметром является зуд (1). Из остальных четырех параметров необходимо установить не менее трех. К ним относятся:

характерная локализация поражения кожи (2);

наличие у ближайших родственников атопического заболевания (3);

распространенная сухость кожи (4);

появление дерматита в возрасте до 2-х лет (5);

2.      В расшифровке диагноза “атопический дерматит” практическое значение имеют две характеристики:

ü  фаза заболевания

ü  тяжесть кожного поражения

3.      Фазы атопического дерматита:

1.       Острая фаза (зуд, эритематозные папулы и везикулы, на фоне кожной эритемы, часто сопровождающиеся значительными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата).

2.      Подострая фаза (кожная эритема, экскориации, шелушение) (в том числе – на фоне уплотнения (лихенификации) кожи).

3.      Хроническая фаза (утолщенные бляшки, лихенификация, фиброзные папулы).

4.      У больных с длительным, часто рецидивирующим течением заболевания, изменения кожи, характерные для трёх фаз заболевания могут наблюдаться одновременно на разных участках кожного покрова.

5. Учет возрастных особенностей (стадии: младенческая, детская, взрослая) в постановке диагноза не является обязательным. Разделение на возрастные стадии не влияет на терапевтическую стратегию и имеет лишь некоторое дифференциально-диагностическое значение. 

 

 

СПЕЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ: МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ПАРАМЕТРЫ

 

Диагноз атопического дерматита ставится на основании оценки клинических симптомов в соответствии с диагностическими критериями, описанными выше.  Аллергологические и другие виды клинико-лабораторных исследований имеют вспомогательное значение, так как не существует  каких-либо методов диагностики in vitro, на основании которых можно было бы уверенно подтвердить диагноз атопического дерматита [8]. Вместе с тем, отдельные лабораторные и специальные исследования помогают получить дополнительную информацию, подтверждающую  наличие у больного гиперчувствительности (атопии), выявить причинно-значимые аллергены, что особенно важно, когда клиницист сталкивается со сложным, для трактовки больным. При выявлении аллергенов, которые являются значимыми в развитии заболевания у ребенка с атопическим дерматитом необходимо учитывать  индивидуальность спектра аллергенов, к которым выявляется гиперчувствительность у каждого ребенка.

С этой целью проводятся:

ü  Сбор анамнеза

ü  Определение специфических IgE антител к конкретным аллергенам

ü  Кожное тестирование аллергенами

ü  Провокационные тесты с аллергенами

 

Анамнез

Когда речь идет о детях, страдающих атопическим дерматитом, анамнез имеет не только “общеклиническое“, но и специальное значение, как и при всех аллергических заболеваниях. Не случайно здесь об анамнезе говорится как о специальной диагностике, и эта часть не выносится в раздел диагностики клинической, как это принято по классическим канонам медицинской науки.

При определенных видах гиперчувствительности опытный аллерголог во время первого опроса родителей больного ребенка может получить ту информацию, которая позволит ему, почти со “стопроцентной” вероятностью, выставить точный диагноз. Внимательное собеседование с родителями больного ребенка  помогает установить диагноз атопического дерматита и определить возможные триггеры. Если анамнез собирается очень тщательно, часто удается выявить провоцирующий фактор, который, на первый взгляд, не являлся очевидным ни для пациента, ни для врачей, к которым он обращался ранее. В диагностике пищевой аллергии существенное значение имеют сведения, которые четко указывают на связь обострения с приемом конкретного пищевого продукта. При этом учитывается только то обострение, которое развивается во временном диапазоне от несколько минут до 4 часов с момета употребления в пищу подозреваемого продукта. Существующее мнение о том, что реакция может развиться даже несколько дней после введения в питание “подозреваемой” пищи, а появлению реакции  предшествует период “накопления аллергена в организме”, лишено научного обоснования. Практикуемое отдельными педиатрами ведение пищевых дневников, как правило, не дает реально полезной информации для выявления “виновного” аллергена, поскольку родители ребенка, несмотря на подробные инструкции, редко в точности им следуют. Выявление сенсибилизации таким способом затруднено, так как из-за преимущественного употребления ребенком комбинированных форм пищи, продукты в них представлены наборами, в которых могут присутствовать  “замаскированные” аллергены. Существенное значение для выявления пищевых аллергенов и установления роли пищевой аллергии в генезе атопического дерматита имеет установление непереносимости продуктов, сходных по антигенной структуре с подозреваемым аллергеном. Например, дети, имеющие аллергию на куриное яйцо, чаще всего не переносят и мясо курицы; при непереносимости коровьего молока нередко отмечается аллергия на говядину и, что особенно важно, на ферментные препараты, приготовленные из поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота (панкреатин, фестал, креон, мезим-форте, панзинорм и т.д.). У детей с пыльцевой аллергией наблюдается обострение дерматита после употребления в пищу растительных продуктов, особенно в свежем виде (овощей, фруктов, ягод). Аллергическая реакция при употреблении в пищу яблок, например, очень часто сопровождается  непереносимостью черешни, персиков, орехов, картофеля, киви. Непереносимость плодов цитрусовых сочетается с реакциями на подсолнечное масло, халву, мед, а непереносимлость свеклы – с реакциями на шпинат, дыню, бананы. При наличии гиперчувствительности к аллергенам плесневых грибов часто наблюдается аллергическая реакция на дрожжесодержащие продукты.

Аллергию к клещам домашней пыли у ребенка с атопическим дерматитом можно заподозрить при развитии обострений, связанных с уборкой помещения, работе с книгами.   При этом виде гиперчувствительности ярко и демонстративно наблюдается эффект так называемой “спонтанной элиминации“ - при смене места проживания выраженность симптомов дерматита уменьшается, иногда вплоть до полной клинической ремиссии, в виду отсутствия контакта с аллергенным триггером. Важной информацией для врача, собирающего аллергологический анамнез, является сезонность обострений атопического дерматита, обусловленного гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли и плесневых грибов, так как наиболее выраженное обострение дерматита наблюдается ранней весной еще до цветения деревьев и поздней осенью до установления “стойкой зимней погоды” (больше времени проводится в помещении, начинается “отопительный сезон”).

Значительно меньшие затруднения вызывает диагностика аллергии к пыльцевым триггерам (если они являются единственной причиной поддержания дерматита). Связь обострения заболевания с периодом пыления растений, пыльца которых является аллергенной для данного ребенка, настолько очевидна, что проведение аллергологического обследования становится необходимым лишь с целью уточнения спектра аллергенов и степени выраженности пыльцевой аллергии для определения предсезонной терапевтической тактики.

 

Определение концентрации общего сывороточного иммуноглобулина Е и числа эозинофилов периферической крови

У больных атопическим дерматитом обычно отмечается повышение уровня общего сывороточного IgE и эозинофилия крови. Эти изменения неспецифичны и их определение не является необходимым условием постановки диагноза атопического дерматита. Вместе с тем, обнаружение повышенного уровня сывороточного иммуноглобулина Е и эозинофилии в периферической крови может свидетельствовать в пользу атопического генеза дерматита.

Ценность этих исследований при атопическом дерматите очень невысока, так как  они не могут помочь в установлении специфических аллергенных триггеров кожного воспаления.

 Кожные тесты

Кожные тесты (уколочные, скарификационные и аппликационные) являются важной диагностической позицией в определении аллергенов, вызывающих обострение дерматита. Введенные в практику аллергологов в 1911 году, они больше целого века остаются одним из самых достоверных диагностических тестов in vivo, доступных специалистам в медицинском учреждении любого уровня. Оппоненты этого метода, необоснованно считая кожное тестирование устаревшим и небезопасным методом исследования, забывают о том, что ориентиром для определения достоверности всех последущих тестов in vitro  (ИФА, RAST, MAST) являлись и являются именно кожные прик-тесты.

Кожные тесты с пищевыми аллергенами

Отрицательные результаты кожных тестов указывают на то, что отсутствует сенсибилизация к данным аллергенам. При наличии отрицательных кожных тестов с пищевыми аллергенами врач может рекомендовать введение в рацион ребенка именно этих продуктов, так как риск развития аллергической реакции при этом минимален, хотя и полностью не исключен. Однако положительные результаты кожного тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации к пищевому продукту и не являются доказательством его причинной значимости в возникновении обострений дерматита, а значит - абсолютным доказательством обязательного исключения пищевого продукта из рациона ребенка [9]. Иными словами, несмотря на  положительный результат кожного теста с каким-либо продуктом питания, этот продукт некоторые дети могут переносить нормально. Такое состояние трактуется специалистами как “латентная сенсибилизация” (антитела в коже к пищевому белку присутствуют, но клинические симптомы атопического дерматита при употреблении продукта не возникают). В связи с этим, для доказательства непереносимости такого пищевого продукта следует провести пищевой провокационный тест или, что предпочтительнее, элиминационно-провокационный тест. Необходимость в этом возникает, чаще всего, именно у больных с атопическим дерматитом, так как у них выявляются положительные кожные пробы к множеству пищевых аллергенов, в то время как клинически значимыми оказываются от 1-го до 3-х пищевых продуктов и только крайне редко - более 3-х. Если в таких ситуациях, основываясь только на результатах кожных тестов, без проведения элиминационно-провокационного тестирования, исключить из питания ребенка множество продуктов, это исключение будет неоправданным и нанесет большой ущерб его физическому, а порой и психическому развитию.

Таким образом, рекомендации по исключению из диеты множества продуктов питания, на основании только результатов кожных тестов, ведет к неоправданному лишению пациента некоторых видов пищи [10].  В связи с этим, кожное тестирование с пищевыми аллергенами является одним из наиболее достоверных диагностических способов подтверждения предположений врача об аллергенности того или иного продукта для данного больного, основанных на информации, полученной при сборе аллергологического анамнеза, но не самостоятельным диагностическим методом, способным полностью опровергнуть клинические наблюдения.  

Кожные тесты с ингаляционными аллергенами

Аэроаллергены чаще, чем пищевые продукты, провоцируют обострение болезни у детей старших возрастных групп. Вызвать обострение атопического дерматита может контакт с шерстью и перхотью животных, мылами, парфюмерными препаратами.  Своевременное выявление сенсибилизации к этим аллергенам играет решающую роль при назначении профилактических мероприятий, предупреждающих как обострение дерматита, так и дальнейшее развитие “аллергического марша”, часто ведущее к смене органа-мишени аллергической реакции и развитию респираторной аллергии [11].  Клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus считается основным триггером атопического дерматита у детей старшего возраста. При обнаружении положительных кожных тестов с клещевыми аллергенами и на основании данных анамнеза (эффект  элиминации при длительном нахождении в другом помещении) можно обоснованно рекомендовать пациенту мероприятия, направленные на снижение числа клещей домашней пыли в месте его постоянного проживания. Опыт показывает существенное улучшение состояние больных в таких ситуациях [12]. Показаниями к проведению кожных тестов с аллергенами клещей домашней пыли являются:

-          круглогодично персистирующее течение атопического дерматита

-          усиление зуда в ночное время (во время сна)

-          отсутствие эффекта от элиминационной диеты

-          эффект элиминации (улучшение состояния при смене места жительства или госпитализации) [13]

При сезонных (с апреля по август) обострениях атопического дерматита, когда в качестве основных рассматриваются пыльцевые триггеры [10], целесообразно кожное тестирование с аллергенами из пыльцы растений. В этих случаях положительные результаты кожных тестов, и, особенно – наличие у ребенка других сезонных аллергических заболеваний, обозначаемых общим диагнозом «поллиноз» (бронхиальная астма, сезонный аллергический ринит, конъюнктивит) убедительно свидетельствуют в пользу пыльцевой аллергии как причины сезонного обострения дерматита.

При наличии в доме, где проживает больной атопическим дерматитом, животных, птиц, растений, требуется проведение кожных тестов со всеми имеющимися в помещении аэроаллергенами (эпидермальными, плесневых грибов) для обоснования конкретных действий, которые врач вынужден будет рекомендовать для уменьшения воздействия на больного причинно-значимых аллергенных триггеров. Это могут быть не только плесневые грибы, клещи домашней пыли, тараканы. Часто необходимо рекомендовать устранение домашних животных, являющихся любимцами семьи. Подобные рекомендации следует давать очень обоснованно и ответственно.

Положение, приведенное в конце предыдущего абзаца, целиком и полностью значимо и для кожных тестов с ингаляционными аллергенами. Кожное тестирование с ингаляционными аллергенами является одним из наиболее достоверных диагностических способов подтверждения предположений врача об аллергенности того или иного аэроаллергена, основанных на информации, полученной при сборе аллергологического анамнеза, но не самостоятельным диагностическим методом, способным полностью опровергнуть клинические наблюдения.

Внутрикожные тесты

Что касается внутрикожных тестов, то их проведение с ингаляционными аллергенами возможно (по соответствующей методике с разведением 1:100 по отношению к кожным тестам (как правило, 100 PNU/мл)  в сложных диагностических ситуациях, когда клинические данные убедительно свидетельствуют о наличии сенсибилизации к определенным аллергенам, а результаты кожных скарификационных или уколочных тестов сомнительны. 

Внутрикожные тесты с пищевыми продуктами проводить категорически запрещено из-за их чрезмерной чувствительности и возможности провокации анафилактической реакции.

Аппликационные пробы

Работы отдельных авторов свидетельствуют том, что у больных атопическим дерматитом, помимо IgE – опосредованной аллергии, может существовать и клеточно-опосредованная гиперчувствительность к пищевым и ингаляционным аллергенам. Эти исследования вносят свой вклад в представление об атопическом дерматите, как о заболевании с многокомпонентным патогенезом. Так, у ряда пациентов установлены  положительные результаты аппликационных тестов, отражающих иммунопатологическую реакцию по замедленному типу, например, с аллергенами клеща домашней пыли  [14].

С помощью аппликационных проб определяется повышенная чувствительность замедленного типа к различным аллергенам. Однако эти данные пока не нашли достаточного подтверждения и аппликационные тесты в практике пока широко не применяются. Вместе с тем, этот вид аллерготестирования с различными растворимыми и нерастворимыми веществами целесообразно проводить больным атопическим дерматитом при подозрении на сопутствующий контактный дерматит. Эти тесты также незаменимы для оценки индивидуальной переносимости различных наружных средств, применяемых больным для лечения и ухода за кожей.

Проведение аппликационного теста является очень простым и доступным методом: исследуемое вещество наносится на кожу внутренней (сгибательной) поверхности предплечья. У малышей в возрасте до 4-5 лет тест удобнее проводить на коже спины - можно нанести испытумое вещество под перфорированный лейкопластырь с марлевой подушечкой. Оценка результатов аппликационных тестов должна проводиться как в течение первого часа после нанесения на кожу аллергена (немедленная реакция), так и спустя 24-48 часов (учет замедленной реакции). Оцениваются гиперемия кожи, зуд, отечность, мокнутие в месте нанесения вещества.

 

Противопоказания к кожному тестированию

В практике проводить кожное тестирование не всегда представляется возможным. Это может быть полное запрещение или отсрочка на определенный период времени по каким-либо причинам.

Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются, согласно «Инструкции по применению … аллергенов …»:

ü  Обострение атопического дерматита

ü  Острые интеркуррентные инфекции

ü  Хронические болезни в стадии декомпенсации

ü  Беременность

ü  Туберкулезный процесс любой локализации в период обострения

ü  Психические заболевания в период обострения

ü  Коллагенозы (системные заболевания соединительной ткани)

ü  Злокачественные заболевания

Кроме того, существуют другие ситуации, не регламентированные «Инструкцией …», при которых кожное тестирование проводить нецелесообразно. К ним относятся:

ü  Указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (тестирование не проводится именно с этим аллергеном)

ü  Наличие у больного выраженного дермографизма (дермографической крапивницы)

ü  Отказ родителей больного ребенка или самого больного от проведения тестирования

ü  Отсутствие подозрений на аллергическую природу дерматита (тестирование “на всякий случай”)

ü  Прием накануне антигистаминного препарата

ü  Наличие у пациента распространенного или диффузного характера поражения кожи (отсутствуют участки непораженной кожи для проведения тестирования) 

ü  Инфекционные заболевания кожи, сопутствующие или осложняющие атопический дерматит  

В этих ситуациях кожное тестирование можно отложить или провести исследование in vitro для обнаружения специфических антител к различным аллергенам в крови.

Необоснованные мнения о кожных тестах

Кожное тестирование является ценным методом диагностики сенсибилизации и широко используется во всех странах мира. Однако в России у отдельных врачей, не работающих в области аллергологии, укоренилось мнение о низкой достоверности кожного тестирования, опасности его проведения в связи с возможностью развития анафилактических реакций. Отдельные оппоненты метода подчеркивают невозможность кожного тестирования со всеми, в частности, пищевыми аллергенами, а также особую опасность проведения его детям раннего возраста. Следует подчеркнуть, что ни колоссальный опыт, накопленный целым столетием, ни результаты многих тысяч научных публикаций, не подтверждают этих опасений. В связи с этим отрицательное отношение к кожному тестированию научно не обосновано и его не следует принимать во внимание при обследовании ребенка с атопическим дерматитом.

Основные положения о кожных тестах, которыми аллергологи и практические педиатры  руководствуются  в работе:

ü  Кожные тесты можно проводить детям любого возраста (необходимость их проведения возникает обычно не раньше 6-месячного возраста).

ü  Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемых медицинской промышленностью для этих целей (если нет противопоказаний, указанных выше).

ü  Неполная ремиссия дерматита не является противопоказанием к кожному тестированию, так как тестирование не проводится лишь в период обострения.

ü  Для исключения возможных анафилактических реакций при проведении кожных проб необходимо тщательно изучить анамнез и не проводить тестирование с теми аллергенами, гиперчувствительность к которым очевидна.

ü  За неделю до проведения кожных проб необходимо исключить прием антигистаминного препарата.

ü  За 2 недели до тестирования на области кожи, где предполагается проведение проб, нельзя наносить глюкокортикостероиды местного действия.

ü  Педиатрам следует помнить, что проведение кожного тестирования является  одной из основных задач врача аллергологического кабинета.

 

Провокационные тесты

Провокационные тесты используются для диагностики пищевой непереносимости при атопическом дерматите. Их проведение необходимо у каждого ребенка с подозрением на непереносимость пищевых продуктов, так как только с их помощью можно точно установить пищевой продукт, «виновный» в обострении дерматита. Другие методы специальной диагностики: анамнез, кожные пробы и определение в крови IgE-специфических антител к пищевым аллергенам не дают полной информации для установления причинно-значимых пищевых продуктов и не являются полным основанием исключения из рациона ребенка пищевых продуктов, необходимых для его роста и развития. Исключением из этого правила может быть лишь ситуация, когда данные анамнеза достоверны ввиду явно выраженного обострения после употребления в пищу определенного продукта. Такие реакции на пищевые аллергены достаточно редки и такие обострения крайне выражены. Рассмотрим три, наиболее часто встречающиеся, ситуации:

ü  Результаты кожных тестов и определения аллергенспецифических антител к пищевым продуктам в составе IgE с исследуемым пищевым продуктом –  положительны. Здесь можно утверждать наличие сенсибилизации к данным продуктам. Для того, чтобы выяснить – действительно ли при наличии сенсибилизации к пищевому продукту пациент его не переносит, необходимо проведение провокационной пробы с этим продуктом.

ü  Результаты кожных тестов и определения аллергенспецифических антител к пищевым продуктам в составе IgE с исследуемым пищевым продуктом – отрицательны. Это позволяет лишь исключить IgE-опосредованную непереносимость продукта питания, но – недостаточно для вывода о переносимости ребенком данного пищевого продукта, так как у пациента может иметь место неатопическая иммунная непереносимость, например, клеточно-опосредованного типа, проявляющаяся замедленными реакциями.

ü  И, наконец, достаточно часто встречающаяся ситуация – реакция на пищевой продукт действительно имеет место, но она не подтверждается какими-либо исследовательскими тестами, за исключением провокационных, так как не связана с известными иммунными механизмами. При этом все доступные иммунологические тесты дают отрицательный результат.

Какие варианты провокационных пищевых тестов имеются в арсенале врача?

Существует множество различных модификаций, но суть их основного различия сводится к степени информированности пациента (его родителей) и врача о том какой продукт исследуется. Открытый пищевой провокационный тест – и пациент (родители пациента) и врач знает о том какой именно продукт исследуется. Слепой пищевой провокационный тест – пациент (или его родители) не знают о том, какой именно продукт дают ребенку; информацией обладает врач, проводящий пробу. Если проверяемый продукт питания неизвестен ни пациенту, ни врачу, то тест определяется как двойной слепой. «Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии является двойная слепая плацебо-контролируемая проба, при которой пациенту последовательно вводят в питание как проверяемый продукт в замаскированном виде, так и плацебо. При этом ни пациент, ни его родители, ни врач не знают, что именно в данный момент вводится в питание. В ходе исследования постоянно фиксируется состояние кожи, и затем оно сопоставляется с приемом исследуемой пищи. Такой точный метод диагностики пищевой непереносимости является достаточно трудоемким и используется исключительно с научной целью или в тех, по счастью, редких, клинических наблюдениях, когда открытая пищевая провокация или элиминационно-провокационное тестирование не позволяют установить причину обострений, а выраженность дерматита и торпидность его к грамотной терапии очень существенно снижают качество жизни больного ребенка и его семьи.

Таким образом, для практической работы как правило, вполне достаточно элиминационно-провокационного тестирования и открытой пищевой провокационной пробы. Методики проведения всех трех видов тестов приводятся ниже.

Элиминационно - провокационный тест. Проводится с исключением всех «подозреваемых» продуктов на срок от 7 до 14 дней и является одним из наиболее значимых этапов повседневной, рутинной диагностики пищевой аллергии. Как правило, на этом этапе перечень продуктов, исключаемых из пищевого ребенка, достаточно широк и во многом соответствует распространенному перечню «продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции». Однако при длительном применении  такая диета не обеспечивает основных потребностей растущего детского организма, поэтому ее эффективность должна быть оценена не позднее чем через 14 дней. Отчетливое улучшение состояния кожи подтверждает значимость исключенных продуктов в развитии заболевания. Вместе с тем, следует учитывать, что в спектр исключенных продуктов могли попасть и те, которые не вызывали аллергии у ребенка. Коррекцию элиминационной диеты, с целью возможности ее длительного использования, проводят путем увеличения количества продуктов врационе питании ребенка.  Для этого один раз в 2-5 дней или реже, в зависимости от информации о скорости появления реакций на пищу, в рацион вводят продукт из перечня исключенных ранее. Результат оценивают по отсутствию обострений и на этом основании постепенно расширяют ассортимент продуктов питания ребенка.

Двойная слепая плацебо-контролируемая проба с пищевыми продуктами (ДСПКПП), в оригинале - (double blind placebo-controlled food challenge, DBPCFC).

Спектр пищевых продуктов для ДСПКПП определяют по результатам анализа анамнестических сведений, кожных проб и\или результатов элиминационной диеты. Количество планируемых исследований для проведения ДСПКПП определяется количеством тестируемых продуктов. Другими словами, каждому тестируемому продукту соответствует «своя» ДСПКПП. Проба проводится в соответствии с протоколом. Идеальным является участие «третьей» стороны (т.е. не врач, не пациент или его родственники), которая готовит тестируемые продукты и плацебо, определяет последовательность использования  плацебо или тестируемой смеси, сохраняет результаты проб до их полного завершения.

Подробное описание проведения ДСПКПП приводится в Приложении 1.

 

Значение тестов in vitro для диагностики специфической сенсибилизации

У больных с выраженным поражением кожи вследствие атопического дерматита, или при наличии сопутствующего дерматиту дермографизма, а также принимающих  антигистаминные препараты, вместо кожных уколочных или скарификационных тестов для обнаружения специфического сывороточного IgE к соответствующим аллергенам следует использовать радиоаллергосорбентный тест (RAST), иммуноферментный анализ (ИФА), множественный аллергосорбентный тест (MAST) или другие доступные методы in vitro. Результаты таких исследований, однако, должны интерпретироваться с большой осторожностью, так как они могут быть ложноположительными. Причиной ложноположительных реакций in vitro у больных с повышенным уровнем IgE может явиться неспецифическое связывание аллергенов [15].  Одним из наиболее достоверных и доступных в широкой практике из всех перечисленных лабораторных методов, а потому – популярных среди аллергологов, становится множественный аллергосорбентный метод (MAST). Учитывая тот факт, что с помощью этого метода можно одновременно провести исследование сразу с 36 аллергенами (например, пищевыми), имеется возможность в одно исследование установить причинно-значимые аллергенные триггеры и своевременно наметить мероприятия по проведению элиминационно-провокационного теста (смотрите Приложение 2).

Практическому врачу, однако, следует помнить: и данные кожных тестов, и положительные результаты определения IgE in vitro имеют ограниченное значение в диагностике пищевой аллергии, так как  назначение элиминационной диеты только на основании выявления специфических IgE антител к пище in vitro является ошибкой, впрочем, ошибкой очень “популярной“. При подозрении на пищевую аллергию, помимо оценки результатов тестов in vitro, необходим тщательный анализ анамнеза и результатов провокационных проб.

Некоторыми исследователями предлагается в качестве теста на наличие пищевой аллергии определять уровень специфических IgG антител в крови к различным пищевым антигенам. Эти методы диагностики следует оценивать как исследовательские, их значение в диагностике пищевой аллергии не доказано и назначение элиминационной диеты на основании определения содержания в крови IgG недопустимо.

 

Бактериологические и вирусологические исследования

У больных с подозрением на инфицированность кожи целесообразно проводить соответствующее обследование для выявления вирусов или бактерий, ответственных за инфекционные осложнения. Наиболее часто к ним относят вирус герпеса, дерматофиты, стрептококки, стафилококки. При проведении бактериологических исследований необходимо выделение бактериальной культуры и определение чувствительности к антибиотикам, что при необходимости позволит правильно назначить антибактериальные препараты.

Показаниями для исследования микрофлоры кожи являются:

ü  фебрилитет (субфебрилитет) при отсутствии иной, кроме дерматита, причины

ü  увеличение периферических лимфатических узлов

ü  распространенный или диффузный дерматит с множественными участками мокнутия

ü  распространенная пиодермия

ü  очаги микробной экземы

ü   

 

 

ü   

ü  неэффективность сочетанного применения наружных антибиотиков, антисептиков и стероидов

 

Существуют и нестандартные ситуации, когда требуется даже проведение исследования, позволяющего определить уровень антител к стафилококку в составе IgE. Такая необходимость возникает в связи с подозрением на  дерматит синдрома гипериммуноглобулинемии Е, сопровождающийся продукцией сывороточных IgE антител к клеточной стенке S. aureus [15], [16]. Однако этот тест доступен лишь лабораториям крупных клиник и научно-исследовательских институтов и для практических врачей не скоро станет доступным 

 

Биопсия кожи

Вопрос о проведении биопсии кожи для исключения клинически сходных заболеваний (псориазиформный дерматит, кожная Т-клеточная лимфома, периваскулярный дерматит) решается исключительно консультирущим дерматологом. Поскольку для атопического дерматита не существует каких-либо специфических морфологических критериев, то для проведения дифференциального диагноза с другими экзематозными поражениями кожи биопсия не показана.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В некоторых руководствах, пособиях для врачей авторы рекомендуют проводить больным атопическим дерматитом дополнительные исследования для исключения «сопутствующих проявлений», таких как заболевания органов пищеварения, нервной системы, ЛОР-органов, протозойно-глистной инвазии и т.д. на том основании, что наличие сопутствующих заболеваний усугубляет течение атопического дерматита.  В связи с этим следует отметить, что необходимость диагностики указанных болезней и объем диагностических мероприятий определяется соответствующими протоколами и стандартами и не имеет отношения к диагностике атопического дерматита. Поэтому основанием для исключения, например, глистной инвазии, должны служить клинические и эпидемиологические данные, а не наличие атопического дерматита. Настойчивый поиск другого заболевания как причины или фактора,  усугубляющего течение атопического дерматита, не только влечет за собой неоправданные материальные расходы, но и во многих случаях служит «обоснованием» отказа от своевременного и правильного лечения. Ярким примером такой ситуации являются попытки лечения атопического дерматита путем коррекции микрофлоры кишечника, когда пациентам длительно «подбирают» курсы пробиотиков, фагов и т.д. с сомнительным эффектом, пренебрегая эффективными методами грамотной терапии.

Бактериологическое исследование кала (анализ кала на дисбактериоз)

Данное исследование не показано в качестве обычного (рутинного) метода обследования больных атопическим дерматитом. Поскольку значение так называемого «дисбактериоза кишечника» в развитии атопического дерматита не установлено, нет необходимости тратить деньги пациента на выполнение исследования, которое для диагностики атопического дерматита и его лечения не имеет доказанной значимости. Это, конечно, не означает, что больного атопическим дерматитом не надо обследовать в связи с  заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Такое обследование необходимо проводить в рамках стандартов, предусмотренных для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, если имеются клинические симптомы его поражения, а не для диагностики атопического дерматита.

 

 

ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПЕДИАТРА ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

1. Общие позиции

Атопический дерматит характеризуется истинным полиморфизмом сыпи. В типичных случаях заболевание имеет характерную клиническую картину и четкие критерии для постановки диагноза. Однако симптомы и морфологические признаки поражения кожи, свойственные атопическому дерматиту в виде эритемы, папулезных или папуло-везикулезных элементов, сухости, шелушения, трещин, экскориаций, инфильтрации и лихенификации кожи, могут встречаться при других кожных болезнях, а также быть проявлениями целого ряда метаболических, неопластических и иммунодефицитных состояний.

 Среди дерматологических заболеваний дифференциальную диагностику атопического дерматита в первую очередь следует проводить: с детской почесухой, пеленочным дерматитом, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, токсико-аллергическим дерматитом, микробной экземой, вульгарным ихтиозом, многоформной экссудативной эритемой, розовым лишаем Жибера, чесоткой, кандидозом гладкой кожи, вульгарным псориазом, красным плоским лишаем, простым пузырьковым лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга.

Из неопластических заболеваний атопический дерматит следует дифференцировать с Т - клеточной лимфомой кожи, синдромом Сезари и гистиоцитозом Х. Также следует дифференцировать с атопическим дерматитом и некоторые иммунодефицитные состояния (синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е) и болезни метаболизма (наследственные нарушения обмена триптофана, фенилкетонурия).

 

2. Заболевания для проведения дифференциально – диагностического поиска при сомнении в диагнозе атопического дерматита

 

Иммунодефициты

Синдром Вискотт-Олдрич

Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба)

 

Метаболические заболевания

Наследственные нарушения обмена триптофана

 

Неопластические заболевания

Т-клеточная лимфома кожи (грибовидный микоз)

Синдром Сезари

Гистиоцитоз X

 

Инфекция и инвазия

Кандидоз гладкой кожи

Простой пузырьковый лишай (простой герпес)

Чесотка

 

Дерматиты

Контактный (пе­ле­ноч­ный дер­ма­тит, оп­ре­лость, ин­тер­три­ги­ноз­ный дер­ма­тит)

Аллергический контактный дерматит

Себорейный

Токсико-аллергический дерматит (токсидермия)

Микробная экзема

Герпетиформный дерматит Дюринга

 

Детская почесуха (строфулюс)

Псориаз

Вульгарный ихтиоз

Многоформная экссудативная эритема

Розовый лишай Жибера

Красный плоский лишай

 

 3. Клинические признаки  дерматита как основание для дифференциального диагноза

 

1.      У большинства больных атопический дерматит начинается в возрасте до 1 года и практически не развивается после 5-и летнего возраста. Это означает, что дерматит, впервые проявившийся в возрасте старше 5 лет, с малой вероятностью можно отнести к атопическому. Следует, в первую очередь, исключить: контактный дерматит, бактериальные и вирусные инфекции кожи, чесотку, микробную экзему.

2.      Атопический дерматит редко проявляется впервые в возрасте до 6 недель. Любой пациент, у которого экзематозная кожная сыпь появилась с первого месяца жизни, должен быть тщательно обследован в связи с возможным наличием у него иммунодефицитного состояния. Педиатр должен заподозрить наличие иммунодефицитного состояния особенно в тех случаях, когда клиническое течение болезни сопровождается повторной инфекцией и задержкой физического и психомоторного развития. Кроме того, следует учитывать и такие признаки: у детей с иммунодефицитным состоянием и экзематозным поражением кожи добиться полной ремиссии болезни (дерматита) невозможно, несмотря на активное противовоспалительное и антибактериальное лечение, относительные улучшения состояния кратковременны и вскоре после отмены активной терапии вновь развивается обострение дерматита.

3.      При появлении дерматита на первом месяце жизни помимо иммунодефицитного состояния следует помнить о вероятности себорейного дерматита. Дифференциальный диагноз себорейного и атопического дерматитов у малышей может оказаться довольно сложной задачей. Поражение волосистой части головы, подмышечных впадин и промежности с наибольшей вероятностью указывает на наличие у больного себорейного дерматита, в то время как дерматит, сопровождающийся расчесыванием, с поражением разгибательных областей конечностей, лица и туловища, скорее всего, является атопическим. При этом следует помнить, что зуд у детей первых трех месяцев жизни, даже при атопическом дерматите, может быть минимальным, что существенно осложняет диагностику. Более того, у детей раннего возраста признаки себорейного дерматита могут присутствовать в сочетании с симптомами атопического, то есть, скорее всего, в таких случаях речь идет о сочетании заболеваний. Здесь, в диагностике очень помогает установление наследственной предрасположенности к атопии и положительные результаты аллергологического обследования.

4.      Следует также помнить, что при атопическом дерматите не наблюдается  исключительное поражение кожи в области промежности. У больных, имеющих изолированный дерматит промежности, следует искать причины кожной сыпи, не связанные с атопическим дерматитом, в первую очередь - инфекцию или контактный дерматит.

5.      Любой ребенок из старших возрастных групп должен быть обследован на предмет  исключения контактного дерматита с помощью тщательного уточнения анамнеза болезни, а затем - применения аппликационного тестирования для подтверждения или опровержения значимости возможных аллергенных триггеров.

6.      У всех пациентов с атопическим дерматитом, получавших терапию, при затяжном течении дерматита с частыми упорными обострениями, следует исключать  контактный дерматит, как возможный результат непереносимости средств наружной терапии, включая аллергию на кортикостероид или добавки, входящие в состав наружного средства.

7.      Помимо инфекции S. aureus важно рассматривать другие инфекции кожи, которые могут осложнить течение атопического дерматита. Они включают в себя Herpes simplex и дерматофитные инфекции. В установлении этого может помочь соответствующее культуральное исследование кожных чешуек.

 

4. Краткая характеристика заболеваний для дифференциально-диагностического поиска

 

Иммунодефициты

Синдром Вискотт-Олдрич - первичный иммунодефицит, встречающийся у детей от первого месяца жизни до 3 лет. Характеризуется триадой симптомов: дерматитом, клинически идентичным атопическому, тромбоцитопенией, рецидивирующими инфекциями желудочно-кишечного и респираторного трактов. В основе заболевания лежит обусловленная Х-рецессивным геном, первичная комбинированная иммунологическая недостаточность с преимущественным нарушением Т-клеточного звена иммунитета.

Синдром гипериммуноглобулинемии Е (синдром Джоба). Симптомокомплекс, относящийся к первичным иммунодефицитам, характеризующийся высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови (более 2000 МЕ/мл), атопическим дерматитом и рецидивирующими инфекционными процессами. Развивается в раннем детском возрасте с появления на коже высыпаний в виде гиперемии, инфильтрации и склонных к слиянию папул, локализующихся в области лица (при интактном носогубном треугольнике), на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, туловище. У детей старшего возраста отмечаются лихенификация, экскориации, локализованные в параорбитальной и периоральной областях, на шее, сгибательных поверхностях конечностей, в области суставов. Сопутствующими при этом синдроме являются подкожные абсцессы, гнойные отиты, пневмонии, кандидоз кожи и слизистых оболочек. В крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, высокий уровень общего IgE, снижение фагоцитарного индекса, увеличение соотношения CD3+/CD19+.

 

Метаболические заболевания

Наследственные нарушения обмена триптофана – состояния, связанные с генетически детерминированными ферментопатиями триптофанового обмена. Начало заболевания приходится на ранний детский возраст. Наблюдаются: гиперемия, отечность, везикулы, мокнутие, корки, себорея. Патологический процесс локализуется на лице (при интактном носогубном треугольнике), на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, ягодицах. У детей старшего возраста отмечаются гиперемия, инфильтрация, папулы, склонные к слиянию, лихенификации, экскориации с локализацией в периорбитальной и перианальной областях, на шее, сгибательных поверхностях конечностей, в области суставов. Больных беспокоит зуд кожных покровов разной степени выраженности. Сопутствующими являются неврологические расстройства (мозжечковая атаксия, снижение интеллекта и др.), реактивный панкреатит, гепатит, синдром мальабсорбции. В крови – эозинофилия, высокий уровень общего Ig E, дисбаланс CD4+/CD8+. Для диагностики данных состояний необходимы хроматография аминокислот мочи и крови, нагрузочные тесты с триптофаном, тест на ксантуреновую кислоту.

Фенилкетонурия – метаболическое заболевание, характеризующееся положительным тестом на фенилаланин, судорогами, нарастающей умственной отсталостью, фотофобией, слезотечением, гиперкератозом ладоней и подошв. Кожные поражения возникают в раннем детском возрасте у 50% больных фенилкетонурией и проявляются экземоподобными высыпаниями, схожими с проявлениями атопического дерматита, которые могут существовать неопределенно долгое время. Высыпания на коже при этом заболевании характеризуются выраженной болезненностью. Со временем патологический процесс на коже постепенно смягчается.

 

Неопластические заболевания

Т-клеточная лимфома кожи (грибовидный микоз) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с первичным очагом в коже. В ранней стадии бляшечная форма грибовидного микоза может иметь некоторые сходства с атопическим дерматитом. Она характеризуется появлением отечных пятен ярко-розовой окраски, на поверхности которых наблюдается шелушение. Затем пятна инфильтрируются, приобретают синюшно-красную или багровую окраску, и на их месте формируются бляшки с размытыми границами, чешуйками, корочками и эрозиями на поверхности. Субъективно – мучительный зуд. По мере прогрессирования процесса на месте бляшек, а также на визуально здоровой коже образуются глубоко залегающие узлы диаметром до 6-8 см, склонные к изъязвлению.

Синдром Сезари (лейкемическая или эритродермическая форма Т- клеточной лимфомы кожи) – начинается с появления зудящих бляшек на коже конечностей, в области крупных суставов, которые сравнительно быстро увеличиваются в размерах, приводя к формированию эритродермии. Кожа диффузно инфильтрирована, ярко-розового цвета с серовато-лиловым оттенком, с умеренным мелкопластинчатым шелушением. Субъективно – мучительный зуд. Отмечается выпадение волос в очагах поражения, генерализованная лимфаденопатия. В крови – лейкемия (лейкоцитоз свыше 20000 / мкл с множеством атипичных лимфоцитов – так называемых клеток Сезари).

Гистиоцитоз Х – собирательный термин для группы заболеваний, в основе которых лежит диффузная или очаговая пролиферация клеток Лангерганса. В ряде случаев кожные проявления очагового гистиоцитоза Х, диссеминированного гистиоцитоза Х и синдрома Леттерера-Сиве (самой тяжелой форма гистиоцитоза Х) могут иметь некоторые сходства с атопическим дерматитом. Однако поражения костей (остеолитические очаги), мягких тканей, лимфоузлов, внутренних органов, сахарный диабет, свойственные гистиоцитозу Х, позволяют отличить его от атопического дерматита.

 

Инфекция и инвазии

Кандидоз гладкой кожи - ча­ще на­чи­на­ет­ся с по­ра­же­ния круп­ных складок (ин­тер­три­ги­ноз­ный кан­ди­доз), где вна­ча­ле фор­ми­ру­ют­ся эритематозно-отеч­ные оча­ги с ве­зи­ку­ла­ми, се­ро­папу­ла­ми, пус­ту­ла­ми, эрозиями с мок­ну­ти­ем. Уча­ст­ки по­ра­же­ния име­ют чет­кие фес­тон­ча­то­об­раз­ные края, окайм­лен­ные под­ры­тым вен­чи­ком от­слаи­ваю­ще­го­ся эпи­дер­ми­са. По­верх­ность эро­зий глад­кая, бле­стя­щая, мес­та­ми ма­це­ри­ро­ван­ная с бе­ле­со­ва­тым на­ле­том. По пе­ри­фе­рии ос­нов­ных оча­гов рас­сея­ны в ре­зуль­та­те ау­тои­но­ку­ля­ции от­дель­но рас­по­ло­жен­ные, ог­ра­ни­чен­ные отеч­но-эри­те­ма­тоз­ные пят­на, се­ро­па­пу­лы, ве­зи­ку­лы, пус­ту­лы. При рас­про­стра­не­нии вос­па­ле­ния с круп­ных скла­док на при­ле­гаю­щие уча­ст­ки воз­ни­ка­ет кан­ди­доз глад­кой ко­жи. Вы­де­ля­ют эритематоз­ную и вези­ку­лез­ную раз­но­вид­но­сти. Пре­об­ла­да­ние эри­те­ма­тоз­но-отеч­ных оча­гов с эро­зив­ны­ми уча­ст­ка­ми и  мокнутием ха­рак­тер­но для эри­те­ма­тоз­ной фор­мы. На­ли­чие пре­об­ла­даю­ще­го ко­ли­че­ст­ва серо­па­пул, ве­зи­кул, пу­зы­рей, пус­тул на фо­не отеч­но-эритематозной, вос­па­лен­ной ко­жи свой­ст­вен­но ве­зи­ку­лез­ной раз­но­вид­но­сти кан­ди­до­за.

 

Простой пузырьковый лишай (простой герпес) – заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса, который имеет сродство к коже, слизистым оболочкам и нервной ткани. Клинически заболевание характеризуется появлением многочисленных пузырьков величиной с булавочную головку, склонных к группировке, расположенных на гиперемированной, отечной коже. Высыпания локализуется, как правило, на лице, в окружности рта, носовых отверстий, половых органов. Реже сыпь локализуется на коже ягодиц, в области крестца, на бедрах, пальцах рук. Из субъективных ощущений превалируют зуд и жжение в очагах поражения. Содержимое пузырьков в начале прозрачное, а затем, через 2-3 дня, становится мутным. В зависимости от локализации пузырьки существуют от нескольких часов до нескольких дней. Так, на слизистых оболочках (в частности, гениталий) время их существования крайне незначительно, и часто везикулезная стадия заболевания проходит незамеченной. На участках кожи с толстым роговым слоем (пальцы рук, ладони), напротив, пузырьки сохраняются в течение 5-7 дней. Затем пузырьки либо вскрываются с образованием эрозии, либо их содержимое ссыхается в корки. В последующем корки отпадают, обнажая или уже эпителизированную поверхность, или эрозию, которая вскоре подвергается эпителизации. Параллельно с регрессом пузырьковых элементов ослабевают эритема и отечность. Длительность течения простого герпеса от момента появления высыпаний до их полного разрешения составляет, в типичных случаях, 7-14 дней.

 

Чесотка – контагиозное заболевание кожи из группы дерматозоонозов, вызываемое чесоточным клещом (Sarcoptes scabies). Несмотря на широкую известность этого заболевания и внешнюю простоту диагностики, именно при чесотке встречается наибольшее количество диагностических ошибок. Больные с чесоткой длительно получают лечение по поводу «атопического дерматита». Ос­нов­ны­ми кли­ни­че­ски­ми сим­пто­ма­ми че­сот­ки яв­ля­ют­ся зуд, усиливающий­ся в ве­чер­нее вре­мя, на­ли­чие че­со­точ­ных хо­дов, по­ли­мор­физм вы­сы­па­ний, ха­рак­тер­ная локали­за­ция кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний.

Са­мым ха­рак­тер­ным и наи­бо­лее ран­ним сим­пто­мом за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся зуд, воз­ни­каю­щий еще до ви­ди­мых про­яв­ле­ний дер­ма­то­за или од­но­вре­мен­но с по­яв­ле­ни­ем вы­сы­па­ний, и об­на­ру­жи­вае­мый у всех без ис­клю­че­ния боль­ных. Зуд уси­ли­ва­ет­ся в ве­чер­нее и ноч­ное вре­мя, по­сте­пен­но мо­жет при­об­ре­тать гене­ра­ли­зо­ван­ный ха­рак­тер, со­хра­ня­ясь не­ред­ко и по­сле окон­ча­ния ле­че­ния. Уси­ле­ние зу­да  ве­че­ром и но­чью при со­гре­ва­нии в по­сте­ли свя­за­но с био­ло­ги­че­скими особенностями су­точ­но­й ак­тив­но­сти че­со­точ­ных клещей, ко­то­рая уве­ли­чи­ва­ет­ся в ве­чер­нее и ноч­ное вре­мя. Другим ха­рак­тер­ным кли­ни­че­ским при­зна­ком че­сот­ки яв­ля­ет­ся чесоточный ход, имею­щий вид тон­кой по­лос­ки се­ро­ва­то­го цве­та длин­ной от 2 мм до 1-2 см, пря­мой или изо­гну­той фор­мы, час­то в ви­де «за­пя­тых» или «скобок». Че­со­точ­ные хо­ды ро­ет сам­ка кле­ща, ко­то­рая по­ме­ща­ет­ся в сле­пом кон­це хо­да и про­све­чи­ва­ет че­рез ро­го­вой слой в ви­де тем­ной точ­ки. На мес­те вне­дре­ния сам­ки кле­ща и в сле­пом кон­це че­со­точ­но­го хо­да воз­ни­ка­ют маленькие пу­зырь­ки – мик­ро­ве­зи­ку­лы с про­зрач­ным со­дер­жи­мым. Кро­ме это­го на мес­те вхо­да и вы­хо­да кле­ща мо­гут быть и мел­кие па­пу­лы или вол­ды­ри. Харак­тер­ной осо­бен­но­стью вы­сы­па­ний при че­сот­ке яв­ля­ет­ся их пар­ное рас­по­ло­же­ние, что со­от­вет­ст­ву­ет мес­ту вхо­да и вы­хо­да сам­ки кле­ща. На мес­те вы­сы­па­ний в результате силь­но­го зу­да об­ра­зу­ют­ся пар­ные ли­ней­ные рас­че­сы, эро­зии, се­роз­ные и се­роз­но-ге­мор­ра­ги­че­ские ко­роч­ки. Из­люб­лен­ная локализация сы­пи у де­тей – сги­ба­тель­ные по­верх­но­сти верх­них и ниж­них конеч­но­стей, осо­бен­но меж­паль­це­вые склад­ки кис­тей, внут­рен­няя по­верх­ность бе­дер, яго­ди­цы, ту­ло­ви­ще, осо­бен­но в об­лас­ти поя­са, жи­во­та и по пе­ред­не­му краю под­крыль­цо­вых впа­дин, а у маль­чи­ков – ко­жа мо­шон­ки и по­ло­во­го чле­на. Кро­ме того, у де­тей че­со­точ­ные эле­мен­ты мо­гут рас­по­ла­гать­ся на ко­же ладоней, по­дошв, ли­ца и волосистой части го­ло­вы. Те­че­ние бо­лез­ни у 80% де­тей ос­лож­ня­ет­ся при­сое­ди­не­ни­ем вто­рич­ной пио­кок­ко­вой ин­фек­ции, что ве­дет к по­яв­ле­нию флик­тен и им­пе­ти­ги­ноз­ных корок, фол­ли­ку­ляр­ных пус­тул, лим­фа­де­ни­та, осо­бен­но при дли­тель­ном су­ще­ст­во­ва­нии про­цес­са. У ряда боль­ных возможно ос­лож­не­ние в ви­де эк­зе­ма­ти­за­ции.

 

Дерматиты

Простой контактный дерматит (пе­ле­ноч­ный дер­матит, оп­ре­лость, ин­тер­три­ги­ноз­ный дер­ма­тит) – вос­па­ли­тель­ное за­бо­ле­ва­ние ко­жи, локализующееся, глав­ным об­ра­зом, в склад­ках. Наблюдаюется у де­тей груд­но­го воз­рас­та, ча­ще у туч­ных в  об­лас­ти межъ­я­го­дич­ной складки, а также - па­хо­вых скла­док в ре­зуль­та­те тре­ния со­при­ка­саю­щих­ся по­верх­но­стей и раз­дра­же­ния мо­чой, фе­ка­лия­ми при пло­хом ги­гие­ни­че­ском ухо­де. Кли­ни­че­ски про­яв­ля­ет­ся яр­кой отеч­ной эри­те­мой с раз­ли­ты­ми края­ми, ма­це­ра­ци­ей эпи­дер­ми­са, мок­ну­ти­ем (при воз­ник­но­ве­нии эро­зий), тре­щи­на­ми. При­сое­ди­не­ние пио­ген­ной или дрож­же­вой ин­фек­ции под­дер­жи­ва­ет вос­па­ли­тель­ный про­цесс, ме­ня­ет кли­ни­че­скую кар­ти­ну и при­во­дит к затяжному те­че­нию дерматита.

Аллергический контактный дерматит возникает у боль­ных с по­вы­шен­ной чув­ст­ви­тель­но­стью к оп­ре­де­лен­но­му веществу, выступающему в качестве ал­лер­ге­нного триггера (в данном случае речь идет чаще о клеточно-опосредованном типе иммунопатологической реакции на аллерген, а не о IgE – зависимом типе ответа). Ал­лер­ге­на­ми мо­гут быть: хи­ми­че­ские со­ли хро­ма, ни­ке­ля, ко­баль­та, ски­пи­дар и его про­из­вод­ные, фор­маль­де­гид­ные смо­лы, кос­ме­ти­че­ские сред­ст­ва (ур­сол, па­ра­фе­ни­лен­диа­мин, ин­сек­ти­ци­ды, син­те­ти­че­ские мою­щие сред­ст­ва), ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты (ан­ти­био­ти­ки, суль­фа­ни­ла­ми­ды, но­во­ка­ин, фор­ма­лин). Кроме того, контактный дерматит могут вызывать на­руж­но при­ме­няе­мые сред­ст­ва, со­дер­жа­щие ртуть и мышь­як.

При ал­лер­ги­че­ском кон­такт­ном дер­ма­ти­те на фоне выраженного отека соединительной ткани эри­те­ма, па­пу­лез­ные и/или ве­зи­ку­ляр­ные, буллезные и уртикарные эле­мен­ты ло­ка­ли­зу­ют­ся на тех уча­ст­ках кожных покровов, на которых произошел контакт с тем или иным раздражающим веществом. От­ме­ча­ют­ся субъ­ек­тив­ные ощу­ще­ния - зуд, жже­ние, чув­ст­во жа­ра в оча­гах по­ра­же­ния. Од­на­ко у не­ко­то­рых боль­ных кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния могут вы­хо­дить за пре­де­лы зон воз­дей­ст­вия ал­лер­ген­ных аген­тов.

Себорейный дерматит ло­ка­ли­зу­ют­ся пре­иму­ще­ст­вен­но на уча­ст­ках   ко­жи, бо­га­тых саль­ны­ми же­ле­за­ми: в об­лас­ти во­ло­си­стой час­ти го­ло­вы, уш­ных ра­ко­ви­нах, гру­ди­ны, ме­ж­ду ло­пат­ка­ми, в но­со­щеч­ных и но­со­губ­ных склад­ках. Оча­ги по­ра­же­ния имеют четкие границы и пред­став­ля­ют со­бой бляш­ки, покрытые жирными желтоватыми чешуйками, об­ра­зо­ван­ные из эри­те­ма­тоз­но-ше­лу­ша­щих­ся пя­тен со слив­ны­ми ми­лиар­ны­ми па­пу­ла­ми жел­то­ва­то-бу­ро­го цве­та. При себорейном дерматите отсутствует наследственная предрасположенность к атопии и связь с действием тех или иных аллергенов.

Токсико-аллергический дерматит (токсидермия). Ост­рое воспалительное по­ра­же­ние ко­жи, пред­став­ляю­щее со­бой ал­лер­ги­че­скую реакцию на вве­де­ние в ор­га­низм (вды­ха­ние, при­ем внутрь, вве­де­ние парентераль­но и др.) ве­ществ, об­ла­даю­щих сен­си­би­ли­зи­рую­щи­ми свой­ст­ва­ми. Наиболее частыми при­чи­на­ми раз­ви­тия ток­си­дер­мий слу­жат ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты и пи­ще­вые про­дук­ты, об­ла­даю­щие ал­лер­ген­ны­ми или ток­си­че­ски­ми свой­ст­ва­ми и попадающие в организм всеми возможными путями. Кли­ни­че­ски лекарственные и пищевые токсидермии про­те­каю­т практически од­но­тип­но. Ча­ще на­блю­да­ет­ся рас­про­стра­нен­ная ток­си­дер­мия, ко­то­рая про­яв­ля­ет­ся раз­но­об­раз­ной, в мор­фо­ло­ги­че­ском от­но­ше­нии, сы­пью (истинный полиморфизм высыпаний). Воз­мож­но по­яв­ле­ние мно­го­чис­лен­ных пят­ни­стых, ур­ти­карных, па­пу­лез­ных, па­пу­ло­ве­зи­ку­лез­ных и, ре­же, пустулезных эле­мен­тов, со­про­во­ж­даю­щих­ся зу­дом. Ино­гда раз­ви­ва­ет­ся тотальная эрит­родер­мия. Не­ред­ко в про­цесс во­вле­ка­ют­ся сли­зи­стые обо­лоч­ки, на ко­то­рых воз­ни­ка­ют эри­те­ма­тоз­но-отеч­ные,  ге­мор­ра­ги­че­ские  и бул­лез­но-эро­зив­ные эле­мен­ты.

По­ми­мо рас­про­стра­нен­ной, воз­мож­на фик­си­ро­ван­ная ток­си­дер­мия, причи­ной ко­то­рой ча­ще все­го яв­ля­ет­ся при­ем ле­кар­ст­вен­ных средств (сульфани­ла­ми­ды, аналь­ге­ти­ки) - так называемая, сульфаниламидная эритема. Воз­ни­ка­ет од­но или не­сколь­ко отеч­ных ги­пе­ре­ми­ро­ван­ных пя­тен округ­лых или оваль­ных очер­та­ний, в цен­тре ко­то­рых мо­жет сфор­ми­ро­вать­ся пу­зырь. По­сле пре­кра­ще­ния дей­ст­вия пре­па­ра­та, обу­сло­вив­ше­го по­яв­ле­ние этой раз­но­вид­но­сти ток­си­дер­мии, вос­па­ли­тель­ные яв­ле­ния сти­ха­ют, а пят­но, при­об­ре­тя ги­пер­пиг­ментированный ха­рак­тер, су­ще­ст­ву­ет еще дли­тель­ное вре­мя. В слу­чае по­втор­но­го при­ме­не­ния то­го же ал­лер­ге­на, пятно вновь ста­но­вит­ся гиперемирован­ным и пре­тер­пе­ва­ет ана­ло­гич­ную эво­лю­цию. Ло­ка­ли­зу­ет­ся фикси­ро­ван­ная ток­си­дер­мия как на глад­кой ко­же, так и на сли­зи­стых оболочках, в том числе по­ло­вых ор­га­нов.

Микробная экзема у детей наиболее часто представлена нумулярной (бляшечной, монетовидной) экземой. В развитии этой разновидности экземы ведущее значение отводится сенсибилизации организма к микробным агентам, чаще стрептококковой и/или стафилококковой этиологии. Клинически ха­рак­те­ри­зу­ет­ся об­ра­зо­ва­ни­ем эритематозных очагов с четко очерченными границами и фестончатыми очертаниями, насыщенно красного цвета ве­ли­чи­ной 1-3 см. На их отеч­но-ги­пе­ре­ми­ро­ван­ной по­верх­но­сти отмечает­ся обиль­ное мок­ну­тие, на­слое­ние се­роз­но-гной­ных ко­рок. Очаги поражения обычно локализуются ассиметрично на передней поверхности голени, тыльной поверхности стоп, в области пупка. В от­дель­ных слу­ча­ях процесс мо­жет при­ни­мать рас­про­стра­нен­ный ха­рак­тер. Зуд умеренный, возможно ощущение жжения и болезненности в местах высыпаний. Не­ра­цио­наль­ное ле­че­ние нумулярной эк­зе­мы и трав­ма­ти­за­ция оча­гов пораженной кожи со­про­во­ж­да­ет­ся воз­ник­но­ве­ни­ем вто­рич­ных ал­лер­ги­че­ских вы­сы­па­ний - мик­ро­би­дов или ал­лер­ги­дов. Они по­ли­морф­ны и мо­гут быть пред­став­ле­ны отеч­но-эри­те­ма­тоз­ны­ми пят­на­ми, се­ро­па­пу­ла­ми, ве­зи­ку­ла­ми, пус­ту­ла­ми. В пе­ри­од про­грес­си­рую­ще­го те­че­ния эти вы­сы­па­ния сли­ва­ют­ся и распространяются на значительные участки кожи с фор­ми­ро­ва­ни­ем мок­ну­щих эро­зив­ных поверхностей.

Герпетиформный дерматит Дюринга представляет собой хронически рецидивирующее заболевание, характеризующееся островоспалительными полиморфными высыпаниями, сопровождающимися выраженными субъективными ощущениями (зуд, боль). Заболевание начинается, как правило, остро и только по прошествию определенного времени приобретает хроническое течение. Как правило, нарушается общее состояние – отмечаются вялость, адинамия, быстрая утомляемость, заторможенность сознания, снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38-39° С. На коже появляются пузырьки с напряженной покрышкой разных размеров, наполненные серозным или геморрагическим содержимым. Они сгруппированы и расположены на фоне воспаленной кожи. Поражаются, преимущественно, разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, ягодицы, крестцовая и лопаточная области, волосистая часть головы и лицо. Очаги поражения обычно симметричны. Больных беспокоит зуд и боль, которые часто появляются задолго до появления высыпаний. Симптом Никольского отрицателен. В пузырной жидкости и периферической крови отмечается эозинофилия. Кроме пузырей и пузырьков могут появляться волдыри, папулы и воспалительные пятна. Высыпания могут располагаться на коже в виде дуг, колец, гирлянд, напоминая очертания географической карты, что придает этому заболеванию своеобразную клиническую картину. У всех детей отмечается выраженный полиаденит, повышенная чувствительность к йоду. У большинства больных осложнения протекают в виде вторичной  бактериальной инфекции.

Детская почесуха (строфулюс). Заболевание из группы, так называемых, нейродерматозов, характеризующееся появлением отечных папул или папуловезикул, сопровождающихся сильным зудом. Наблюдается у детей в возрасте от 5 месяцев до 3 - 5 лет, протекает хронически, с небольшими ремиссиями и обычно по достижении указанного возраста самостоятельно проходит. В патогенезе заболевания некоторыми авторами придается большое значение пищевой сенсибилизации, например - к белку коровьего молока у детей грудного возраста, к цитрусовым - у детей постарше, а также к шоколаду, меду, белку куриного яйца, ягодам, пряностям, копченостям и ряду других продуктов. Другие считают, что болезнь может быть обусловлена лекарственной сенсибилизацией, глистной инвазией, нервно-конфликтными и стрессовыми ситуациями, укусами насекомых. Есть и такие специалисты, которые немаловажную роль в развитии строфулюса отводят патологии желудочно-кишечного тракта (лактазная недостаточность, другие ферментопатии и т.п.). Не исключается и вирусная природа заболевания. Однако пищевая или другие виды сенсибилизации, заболевания желудочно-кишечного тракта встречаются при строфулюсе с такой же частотой, как и у других детей, не имеющих подтвержденной атопической аллергии и их роль этих видов патологии не была доказана контролируемыми исследованиями. Кроме того, целенаправленная коррекция заболеваний, сопутствующих строфулюсу не оказывает заметного воздействия на его течение. С уверенностью можно утверждать только то, что патогенез строфулюса или детской почесухи не установлен. Высыпания при детской почесухе располагаются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, лице. Первичным элементом являются рассеянные ярко-розовые отечные узелки размером с булавочную головку, в центре которых формируется маленький пузырек, а в основании нередко обнаруживается волдырь. Высыпания сопровождаются сильным приступообразным зудом, что приводит к многочисленным расчесам, вследствие чего заболевание довольно часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией – пиодермией. В ряде случаев могут наблюдаться невротические расстройства: плохой сон, раздражительность, плаксивость.

 

Псориаз

Вульгарный псориаз. Клинические проявления характеризуются появлением на коже папулезных высыпаний, которые локализуются на волосистой части головы, лице, туловище, на разгибательных поверхностях верхних конечностей, на бедрах и голенях. Часто при псориазе поражаются ногти и опорно-двигательный аппарат. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Псориатическая папула (бляшка) имеет розовую окраску различной интенсивности - от яркой до бледно-розовой. Форма папул плоская, поверхность покрыта серебристо-белыми чешуйками, легко снимающимися при поскабливании. Для диагностики псориаза используют ряд клинических симптомов, к которым относят псориатическую триаду и изоморфную реакцию Кебнера. В псориатическую триаду включают три последовательных феномена, возникающих при поскабливании псориатических папул:

1) обильное шелушение, напоминающее стеарин (феномен "стеаринового пятна");

2) появление влажной блестящей поверхности при дальнейшем поскабливании (феномен терминальной пленки);

3) капельное кровотечение (феномен точечного кровотечения, или "кровяной росы").

Изоморфная реакция Кебнера при псориазе заключается в развитии псориатических высыпаний на участках, которые подвергаются механическому давлению, трению, воздействию химических агентов, раздражению другими средствами. Появление и развитие свежих элементов нередко сопровождается зудом и чувством стягивания кожи. При псориазе часто поражаются ногти по типу точечной дистрофии (симптом "наперстка"), при упорном длительном течении - по типу онихолизиса или онихогрифоза.

Течение псориаза в раннем детском возрасте отличается некоторым своеобразием, что особенно важно для исключения осложненных форм атопического дерматита. Чаще всего в складках кожи появляются эритематозные очаги, сопровождающиеся периферической мацерацией и отслойкой эпидермиса по краю очагов. У детей инфильтрация выражена меньше, чем у взрослых, высыпания носят обычно более яркий, сочный характер, отмечается склонность к экссудации, вследствие чего на поверхности папулезных элементов образуется большое количество чешуйко-корковых наслоений или массивных серозных корок.

 

Вульгарный ихтиоз (ихтиоз обыкновенный, ихтиоз аутосомно-доминантный).

 

Наследственное заболевание, характеризующееся диффузным нарушением ороговения по типу гиперкератоза и проявляющееся образованием на коже чешуек, напоминающих чешую рыбы. Степень клинических проявлений варьирует в широких пределах - от наиболее лёгкого клинического варианта (ксеродерма или ксероз) до проявления умеренных (блестящий, перламутровый ихтиоз), средней тяжести (змеевидный ихтиоз) и тяжёлых его форм (histrix - ихтиоз дикообразный). Заболевание начинается на 1-3 году жизни ребёнка, а в возрасте 8-12 лет клинические проявления достигают максимума своего развития. В пубертатный период у большинства больных их интенсивность уменьшается. Состояние больных улучшается в весенний и летний периоды под влиянием инсоляции и морских купаний. Характерным для всех клинических вариантов обыкновенного ихтиоза является отсутствие поражений в крупных складках (подмышечных, подколенных, локтевых), а также на внутренних поверхностях голеней, бёдер, предплечий, плеч и половых органов. Волосы и ногти обычно не изменены. Уменьшение потоотделения и образования кожного сала отмечается в большей степени, чем при атопическом дерматите. На ладонях и подошвах усилена складчатость кожи (старческий вид ладоней), может быть выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз. Из субъективных симптомов нередко наблюдается зуд и чувство стянутости кожи.

Существует форма ихтиоза, которая часто наблюдается у больных атопическим дерматитом, и нередко остается незамеченной. Это, так называемая Ксеродерма, которая  обычно начинается с 3-го - 6-го месяцев жизни ребёнка. Кожа щёк становится гиперемированной, затем сухой, шероховатой, нередко отмечается мокнутие. Иногда процесс переходит на всю кожу лица. К концу 1-го года или на 2-3-м году жизни кожа задней поверхности предплечий и плеч, передней поверхности голеней, реже – бёдер и ягодиц становится сухой, шероховатой, приобретает грязно-серую окраску, а растрескавшийся эпидермис имеет вид своеобразной мозаики, появляется муковидное или мелкопластинчатое шелушение.

Клиническая картина Блестящего ихтиоза характеризуется растрескиванием эпидермиса в виде мозаики, напоминающей растрескивающийся ил. Очаги локализуются на передней поверхности голеней, бёдер, задней поверхности предплечий, в области живота, ягодиц, а также нередко - на лице и волосистой части головы. Поверхность сухой кожи покрыта тонкими блестящими или серовато-белыми, роговыми пластинками от 0,2 до 0,4 см в поперечнике, разделёнными между собой неглубокими бороздками. Внешне они напоминают перламутр. Форма их полигональная, края слегка приподняты, центральная часть плотно спаяна с эпидермисом. При Змеевидном ихтиозе поражается почти весь кожный покров. В меньшей степени поражение кожи выражено в области локтевых и подколенных ямок, а также крупных складок. На фоне утолщенной кожи образуются мощные роговые пластинки от 0,3 до 0,8 см в поперечнике, нередко полигональные, ромбовидные, треугольные. Между ними видны более или менее глубокие трещины и борозды в эпидермисе. Цвет пластинок варьирует от грязно-серого и буровато-зелёного до серо-коричневого и грязно-чёрного. На отдельных участках кожа напоминает кожу змеи (задняя поверхность верхних и передняя поверхность нижних конечностей, туловище, ягодицы). В области складок кожа покрыта муковидными чешуйками. При ихтиозе типа Histrix поражается весь кожный покров, особенно передняя и задняя поверхности верхних и нижних конечностей, ладони, подошвы, суставы. Роговые чешуйки и пластинки достигают 1-2 см и более в поперечнике, разделены между собой глубокими бороздами и трещинами. Толщина их достигает 0,3-1 см. На отдельных участках они образуют конические и шиповидные выросты, напоминающие иглы дикобраза, бородавчатые разрастания грязно-чёрного, буро-чёрного, буро-коричневого цвета. Нередко эта форма ихтиоза сочетается со змеевидной формой. Пальцы кистей находятся в полусогнутом состоянии, как и пальцы стоп, что затрудняет ходьбу.

 

Многоформная экссудативная эритема

Заболевание, протекающее циклически, в основе которого лежат инфекционно-аллергические и токсико-аллергические механизмы (вирусная, стрептококковая, микоплазменная и другие инфекции, лекарственная непереносимость). Клинически характеризуется эритематозно-папулезными и буллезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38 - 390 С, слабости, недомогания. На 2-й или 3-й день, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, симметрично, возникают резко ограниченные, овальные или округлые, отечные пятна и уплощенные папулы ярко-красного цвета диаметром до 2 см. Высыпания появляются в течение 2 - 4 дней и локализуются на тыльной поверхности кистей, на ладонях, предплечьях, лице, конъюктиве, слизистых оболочках полости рта (1/3 больных), носа и половых органов (в ряде случаев возможна генерализация высыпаний). В тоже время существующие высыпания увеличиваются в размере, их центральная часть западает, а периферический валик приобретает характерный цианотичный оттенок. В центре многих элементов, а иногда и на неизмененной коже возникают разнокалиберные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Постепенно пузыри спадаются и на их месте образуются грязновато-кровянистые корки. В ряде случаев пузыри вскрываются с образованием эрозий, после чего температура тела снижается до нормальных значений, общие явления постепенно стихают.

 

Розовый лишай Жибера

Острое заболевание из группы эритем инфекционно-аллергической этиологии со своеобразным течением и расположением высыпаний. Часто возникает в весенне-осенний период, на фоне ОРЗ и ОРВИ. Вначале появляется овальный или округлый, крупный, четко очерченный, эритематозный, шелушащийся в центре очаг – «материнская бляшка», располагающаяся в области груди, живота или бедра. Через несколько дней после  появления  «материнской бляшки» возникает обильная сыпь в виде ярких сочных, розовато-красных или красных, с желтоватым оттенком, пятен. Они имеют, преимущественно, овальные очертания и нечеткие, слегка отечные края, а своим длинником расположены паралельно линиям “расщепления кожи” (линии Лангера). Наиболее обильно сыпь располагается на боковых поверхностях туловища, спине, плечах и бедрах; редко на шее и лице. Для розового лишая характерно своеобразное “нежное” шелушение в центре овальных пятен, напоминающее смятую папиросную бумагу, что создает впечатление украшения (медальона). По периферии пятен определяется розовый венчик без чешуек. У 25 – 50% больных высыпания сопровождаются зудом кожи. Течение болезни цикличное с тенденцией к самопроизвольному разрешению через 6 – 8 недель.

 

Красный плоский лишай

Характеризуется симметричными высыпаниями мелких блестящих папул полигональной формы, красного цвета с фиолетовым оттенком, с центральным пупковидным вдавлением, располагающимися преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, боковых поверхностях туловища, ладонях, подошвах, слизистой оболочке полости рта и половых органов. Эффлоресценции нередко сгруппированы в виде колец, гирлянд, полудуг. Может наблюдаться их линейная и зостериформная конфигурация. На поверхности узелков, особенно после смазывания растительным маслом, можно увидеть сетевидный рисунок в виде опаловых фарфорововидных пятен, нежной сетки светло-белых поверхностных линий и точек (симптом или сетка Уикхема), обусловленный гипергранулёзом. Часто встречаются изменения ногтей в виде продольной исчерченности и трещин ногтевых пластинок. В активной прогрессирующей стадии отмечается положительный симптом Кебнера. Течение заболевания, как правило, сопровождается зудом той или иной интенсивности. Течение болезни хроническое, лишь в редких случаях наблюдается острое начало, иногда в виде полиморфной сыпи, сливающейся в крупные очаги вплоть до тотальной эритродермии.

 

 

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

1.      При наличии у пациента дерматита, во-первых, следует установить, имеется ли зуд на момент осмотра или он отмечался в анамнезе. Если зуда нет, и не было, то диагноз атопического дерматита маловероятен и следует провести дифференциальный диагноз для установления другого заболевания (смотрите раздел дифференциальной диагностики).

2.      При наличии у больного дерматитом зуда необходимо выявить наличие не менее, чем 3 – х критериев из четырех (смотрите раздел «Диагностические критерии атопического дерматита»).

3.      При установленном диагнозе «атопический дерматит» необходимо выявить аллергенные и неаллергенные триггеры заболевания

1). Для установления пищевых причинно-значимых аллергенов целесообразно использовать:

ü  данные анамнеза

ü  результаты провокационных пищевых тестов (или элиминационно-провокационных тестов)

Данные кожных тестов и определение специфических IgE к аллергенам пищи имеют вспомогательное значение и они обязательно должны быть подтверждены провокационными тестами

2). При определении значения аэроаллергенов (клещи домашней пыли, тараканы, пыльца растений, перхоть животных, плесневые грибы) в поддержании хронического течения и возникновении обострений атопического дерматита следует использовать:

ü  данные анамнеза

ü  результаты кожных тестов и определения специфических IgE к аэроаллергенам

3).  Неаллергенные триггеры атопического дерматита в основном  выявляются с помощью анамнеза. Кроме того, для выявления неаллергических реакций на пищу показано проведение провокационной пищевой пробы. Установить значение химических раздражителей можно с помощью кожных аппликационных тестов.

4.      При подозрении на сопутствующую атопическому дерматиту бактериальную инфекцию кожи необходимо провести исследование кожной микрофлоры, желательно с выделением культуры и определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Эти исследования проводятся при наличии у больного фебрилитета (субфебрилитета), увеличения периферических лимфатических узлов, распространенном или диффузном дерматите со множественными участками мокнутия, пиодермии, наличии очагов микробной экземы, неэффективности сочетанного применения наружных антибиотиков, антисептиков и стероидов.

 

5.      Когда необходимо  пересмотреть ранее поставленный диагноз атопического дерматита?

У любого пациента в случае неэффективности лечения первой линии важно пересмотреть диагноз для того, чтобы быть уверенным в том, что у больного действительно имеет место атопический дерматит, а недостаточная эффективность терапии связана только с высокой степенью тяжести заболевания. В этих случаях, в первую очередь, необходимо иметь в виду наличие (или присоединение) вторичной бактериальной или вирусной (как правило, герпетической) инфекции.  Следует рассмотреть также возможность иммунодефицитного состояния, одним из проявлений которого является экзематозное поражение кожи. Необходимо оценить вероятность контактного дерматита, сопутствующего атопическому, еще раз тщательно проверить, все ли аллергенные или неаллергенные триггеры исключены

Во всех случаях упорного течения дерматита, резистентного к лечению, при наличии глубокого уплотнения кожи, геморрагического характера высыпания, длительного мокнутия необходима консультация дерматолога для дифференциального диагноза и решения вопроса о биопсии кожи.

 

Литература

1. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980;92:44-47

2. Schultz Larsen F, Diepgen T, Svensonn A. Clinical criteria in diagnosing AD. The Lillehammer criteria 1994. In: G. Raika,ed. Contributions and discussion presented at the 5th International Symposium on Atopic Dermatitis. May 22-25,1994, Lillehammer, Norway. Acta Derm Venerol (Srockh) 1996;76(suppl 196):115-119

3. Hanifin JM, Cooper KD. Atopy and atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1986;15:703-706

4. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, et al. The U.K. Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994;131:406-416

5. Балаболкин ИИ, Гребенюк ВН, Атопический дерматит у детей. М.: Медицина 1999,240 с.

6. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту (РМ Хаитов и АА Кубанова, ред). М., Фармарус Принт, 2002, 58-77

7. Диагностика атопического дерматита у детей. Пособие для врачей. М., 2002

8. Harrigan E, Rabinowitz LG. Atopic Dermatitis. Immunology and Allergy Clinics of North America 1999;19(2)

9. Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of prick skin tests, RAST, and double-blind placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74:26-33

10. Jones SM, Sampson HA. The role of allergens in atopic dermatitis. In: Leung DYM, ed. atopic dermatitis: from pathogenesis to treatment. Austin: R G Landes Co, 1996:41-66

11. Bjorksten B, Kjellman NIM, Zeiger RS. Development and prevention of allergic disease in childhood. In Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EE, et al (eds): Allergy Principles and Practice, ed 5. St. Louis, CV Mosby, 1998, p. 825

12. Tan BB, Weald D, Strickland I, et al: Double-blind controlled trial of effect of housedust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis. Lancet 1996;347:15-18

13. Adinoff AD, Tellez P, Clark RAF. Atopic dermatitis and aeroallergen contact sensitivity. J Allergy Clin Immunol 1988;81:736-742

14. Castelain M, Birnbaum J, Castelain PY, et al. Patch test reactions to mite antigens: A GERDA multicentre study. Contact Dermatitis 1993;29:246-250

15. Leung DY, Hanifin JM, Charlesworth EN, et al. Disease management of atopic dermatitis: A practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:197-211

16. Norris P, Schofield O, Camp R. A study of the role of house dust mite in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1988;118:435-40

 

 

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ

 

ТРИ «КИТА» ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 

Все позиции, изложенные выше, призваны служить обоснованием совершенно определенной стратегии терапии атопического дерматита. Нет ничего удивительного в том, что педиатр, получавший невообразимо большое количество информации о различных взглядах на генез атопического дерматита, в том числе об эндогенной его природе, воспринимает дерматит как отражение «страдания» всего организма. И это верно, если речь идет о задействованности клеток иммунной системы и вегетативных нервных окончаний, расположенных не только в коже, но и в большей части органов и тканей детского организма.  В этом смысле условно можно говорить о системности поражения, так как вся иммунная система является задействованной. Именно в этом смысле можно использовать и понятие «эндогенность». Зарубежные коллеги в понятие эндогенный вкладывают не “кишечно-дисбактериозный”  компонент, а тот же смысл, что и присуствующий в эндогенной астме, то есть неатопический механизм, а связанный с нейромедиаторными и конституциальными особенностями организма больного, ведущими к развитию аллергического воспаления без участия реагиновых антител в составе специфических IgE.

При атопическом дерматите поражается именно кожа, аллергическое воспаление возникает в коже, органом-мишенью при атопическом дерматите явлются кожные покровы.       

Существует три направления терапии, эффективность которых неоднократно доказана. При этом лечение может быть успешным только тогда, когда оно проводится одновременно по всем трем направлениям. Эти направления являются общепризнанными и составляют «терапию первой линии». Перефразируя известное представление древних о  Земле,  покоящейся на трех китах, можно подчеркнуть, что стратегия терапии атопического дерматита держится на трех основных позициях, без учета которых добиться быстрого и серьезного успеха в достижении клинической ремиссии при атопическом дерматите не представляется возможным.

С появлением в последние годы современных активных и эффективных, но достаточно безопасных кортикостероидных препаратов, разрешенных к применению у детей, в лечении атопического дерматита отмечен реальный прогресс. Специалисты получили возможность быстро достигать клинической ремиссии и ликвидировать обострения, характерные для атопического дерматита, как для заболевания, имеющего хроническое течение. Именно достаточно высокая активность, а, следовательно, эффективность новых кортикостероидов, позволила ограничить необходимость очень длительного их применения и достаточно быстро переходить к использованию лечебно-косметических средств, поддерживающих такое состояние кожи, при котором рецидивы минимально возможны. Задача быстрой ликвидации аллергического воспаления и длительного поддержания клинической ремиссии стала решаться еще эффективнее с появлением наружных нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов кальцинейрина. Появление представителей этой группы препаратов в США, Европе и России – Такролимуса и Пимекролимуса ожидалось несколько лет и ознаменовало новый этап в лечении атопического дерматита. Свое, по праву, законное место стали занимать и современные средства лечебной косметики, многие из которых являются «венцом косметического производства», способные вне обострения и даже при легком воспалении, привести кожу ребенка с атопическим дерматитом, в состояние, близкое к коже здоровых детей, что позволяет превратить ремиссию заболевания в фактическое выздоровление.

Однако, все, даже самые грамотные и обоснованные, терапевтические мероприятия по ликвидации обострения и поддержанию клинической ремиссии окажутся почти бесполезными, если не будет удалена причина – аллергенные и неаллергенные триггеры заболевания.  

В связи с этим три основополагающие позиции в лечении атопического дерматита мы образно обозначаем как три «кита» терапии и «терапией первой линии», подчеркивая этим, что все остальные методы являются дополнительными и не могут заменить основные позиции  [1]:

 

1.      ЛЕЧЕБНО-КОСМЕТИЧЕСКИЙ УХОД ЗА КОЖЕЙ

 

2.      НАРУЖНУЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

 

3.      УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОБОСТРЕНИЕ (аллергенных и неаллергенных триггеров)

 

Лечение, проводимое по этим трем направлениям, у больных атопическим дерматитом эффективно и достаточно, чтобы не прибегать к другим методам. Однако для лечения небольшого числа больных, у которых «терапия первой линии», по каким-либо установленным или неустановленным причинам, затруднена или недостаточно эффективна, могут использоваться и дополнительные средства, применение которых рассмотрено в соответствующем разделе Документа.

 

Уход за кожей детей с атопическим дерматитом как обязательное условие достижения и поддержания ремиссии заболевания

Для педиатра понятие “уход за кожей ребенка“ никогда не входило в число приоритетных ввиду того, что эта позиция считалась исключительно прерогативой косметологов и, в лучшем случае, дерматологов, но никак не практикующих терапевтов и педиатров. В связи с этим все познания в этой области ограничивались некоторыми представлениями об обработке кожи новорожденных и детей раннего возраста с помощью детского крема, а в последние 10 - 12 лет – с помощью масла Джонсон-и-Джонсон. Современные мамы оказываются, зачастую, более компетентными в выборе средств по уходу за кожей детей, заинтересованно и самостоятельно изучая диапазон лечебно- косметических кремов, гелей, шампуней, активно представляемых различными участниками косметического рынка. Однако когда родители сталкиваются с “проблемной” кожей детей, страдающих атопическим дерматитом, в набор их представлений о попытке восстановления нормального состояния кожных покровов ребенка никак не входит лечебно-косметический уход. Это, к сожалению, касается и  практикующих педиатров.

Сегодня в арсенале врача присутствует достаточное количество увлажняющих и смягчающих лечебно-косметических средств, специально созданных для ухода за кожей больных, страдающих аллергическими дерматитами и, в первую очередь, атопическим дерматитом.  Эти средства предлагаются многими зарубежными и отечественными компаниями, и умение ориентироваться в них является одним из показателей уровня грамотности практического врача. Среди средств лечебно-косметического ухода при атопическом дерматите особого внимания заслуживают высококачественные, прекрасно переносимые детьми, средства лабораторий Авен и А-Дерма известной  компании Пьер Фабр, созданные на основе традиционной французской рецептуры, термальной воды знаменитого природного источника в Авене (Франция), вытяжки из овса Реальба. Средства компании другой французской компании Биодерма, также созданные специально для больных атопическим дерматитом (названия средств свидетельствуют сами за себя – например Атодерм), зарекомендовали  себя также очень хорошо. Арсенал лечебной косметики отечественного специалиста пополнился и средствами отечественного производства. Появились увлажняющие и смягчающие кремы отечественной линии «Мюстела» на основе норкового масла, крем Глутамол и другие.

Педиатр должен уметь ориентироваться в арсенале этих средств и рекомендовать их в зависимости от стадии и активности процесса, индивидуальной переносимости и экономических возможностей семьи больного ребенка.     

Существуют общие правила ухода за кожей больных атопическим дерматитом и их вариации, зависящие от фазы болезни (острой, подострой и хронической).

Общие правила:

ü  устранение сухости кожи и восстановление поврежденного липидного слоя кожи

ü  исключение (ограничение, по мере возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов.

Для устранения сухости кожи используют различные увлажняющие и смягчающие средства. Необходимо отметить, что понятие “смягчающее средство” нельзя приравнивать к  -  “увлажняющее” [2]. Сухость кожи  при атопическом дерматите связана с нарушением ее барьерной функции, поэтому только увлажнение кожи (гидратация, насыщение водой) не восстанавливает липидный слой. С другой стороны, применение средств, только восстанавливающих жировой состав кожи, без гидратации, также недостаточно. В связи с этим обязательным условием грамотного ухода за кожей больных атопическим дерматитом является сочетание гидратации с применением смягчающих (липидовосстанавливающих) средств. Многие современные средства  сочетают в себе эти два качества, что делает их использование особенно эффективным.

 

Устранение сухости и восстановление поврежденного липидного слоя кожи

Выбор средств очистки кожи при купании

Поскольку в состав большинства обычных средств гигиены входят алкоголь, вяжущие средства и они, как правило, имеют щелочную реакцию, такие средства  (мыла, гели для душа, пенки, шампуни) не должны применяться больными атопическим дерматитом из-за высушивающего и делипидирующего действия. Мыло должно обладать минимальной обезжиривающей активностью, а также иметь нейтральное кислотно-щелочное соотношение (pH). Таким требованиям удовлетворяет, в частности “Мыло с колд-кремом” (Лаборатории Авен), входящее в группу средств, обозначаемых как «мыло без мыла».  Колд крем создан на основе традиционной французской косметической рецептуры и представляет сочетание пчелиного воска, парафина, масла сладкого миндаля и розовой воды. В состав этого мыла входит пальмовое масло (компонент липидного состава), а гидратация обеспечивается термальной водой Авен. Для очистки кожи больных атопическим дерматитом были также созданы специальные муссы и гели: Атодерм (Биодерма), Липикар (Ля-Рош-Позе), Питательный гель с колд – кремом (лаборатории Авен).

Гидратация кожи

Достаточное насыщение кожи водой является чрезвычайно важной процедурой, уменьшающей сухость кожи и интенсивность ее воспаления при атопическом дерматите. В связи с этим необходимо:

1)      Обеспечить достаточную влажность (около 60%) в помещении, где проживает ребенок.

2)      Купать ребенка ежедневно, так как купание не только увлажняет кожу, но и улучшает проникновение в нее наружных противовоспалительных препаратов.  Дети чувствуют себя лучше после купания. Временное исключение из этого правила составляют пациенты с распространенной инфекцией кожи (например, гнойничковой, герпетической). В остальных случаях запрет купания ребенка с атопическим дерматитом является недопустимым!

3)      купание в течение 15-и – 20-и минут, что является оптимальным для насыщения рогового слоя кожи водой.

4)      Использовать душ, если купание под душем лучше переносится пациентами (в тех случаях, когда выраженность симптомов дерматита слабая или умеренная).

5)      Использовать для купания воду невысокой температуры (35-36° С), но с учетом индивидуальной чувствительности ребенка. Купание в горячей воде вызывает обострение дерматита!

6)      Водопроводную воду перед купанием отстаивать в ванне в течение 1-2 часов (для удаления хлора) с последующим согреванием или добавлением кипятка до нужной температуры (35-37 градусов Цельсия). Можно использовать также воду, прошедшую  очистку с помощью  специальных фильтров.

7)      Для усиления лечебного эффекта водной процедуры и смягчения кожи во время купания добавлять в воду специальные гели-кремы для ванны (Трикзера). Такая ванна, кроме того, уменьшает раздражение кожи, и после завершения процедуры купания продолжает защищать кожу от раздражающих воздействий (на 1 ванну добавляется 1,5 – 2 колпачка средства “Ванна Трикзера”).

8)      Применять влажный компресс, если купание в ванне вызывает болезненные ощущения (дополнительная мера для борьбы с ночным зудом кожи). Для компресса необходимо только хорошо очищенную воду. Лучше всего подходит вода природных термальных источников.

9)      Поддерживать в течение дня достаточное увлажнение кожи орошением специальной водой (термальная вода Авен, Ля-Рош-Позе). Термальная вода Авен, помимо увлажнения, оказывает противовоспалительное и противозудное действие, уменьшая, тем самым, повышенную реактивность кожи. Это средство незаменимо для очистки кожи без купания (например, в острую фазу дерматита, сопровождающуюся мокнутием кожи). Существуют также специальные мицелловые растворы, содержащие липиды, которые применяются для очистки кожи без делипидирования: Далианж, Сенсибио H2O (Лаборатории Биодерма).

 

Использование увлажняющих и смягчающих (восстанавливающих липидный барьер кожи) средств

При использовании увлажняющих средств в форме лосьонов, кремов и мазей следует учитывать, что некоторые лосьоны и кремы могут оказывать раздражающее воздействие из-за наличия в их составе добавок: стабилизаторов, растворителей и отдушек. Лосьоны содержат воду и у некоторых пациентов могут вызывать подсушивание кожи за счет эффекта испарения. Лосьоны, содержащие алкоголь, могут вызывать обострение из-за повышенной чувствительности кожи в местах воспаления. Увлажняющие-смягчающие средства, применяемые для ухода за кожей детей с атопическим дерматитом, не должны содержать стабилизаторы, отдушки, алкоголь и другие компоненты, растворяющие липиды. Кроме того, увлажняющие-смягчающие средства ухода за кожей больного атопическим дерматитом не должны содержать минеральных масел, вазелина, ланолина. Применение средств ухода на такой основе создает водонепроницаемую пленку на поверхности кожи и, несмотря на видимый эффект «смягчения», вреда для кожи оказывается больше, чем пользы. Это связано с тем, что окклюзия (закрытие поверхности) приводит к торможению синтеза липидов в коже и, в  конечном счете, усилению деструкции липидного слоя. Поэтому с целью смягчения должны применяться косметические средства, имеющие в основе так называемые физиологические липидные смеси. Церамиды, свободные жирные кислоты и холестерин в таких средствах должны находиться в определенном соотношении (от 1:1:1 до 3:1:1 соответственно). При этом в состав многих косметических средств входит вода, то есть при использовании комбинированного препарата для ухода с помощью всего лишь одного средства, достигается и увлажнение кожи, и восстановление ее липидного состава. Например, уже упоминавшиеся средства для ухода за кожей крем Трикзера и лечебная ванна Трикзера. Трикзера смягчает кожу, восстанавливая ее липидную структуру, интенсивно увлажняет и оказывает противозудное действие. Это средство не содержит ароматизаторов и раздражающих консервантов (парабенов).

Обычно современные средства лечебной косметики, предназначенные для ухода за сухой, воспаленной кожей, оказывают многокомпонентное воздействие на нее. Например, крем Трикзера (Лаборатории Авен) оказывает увлажняющее и противовоспалительное действие за счет термальной воды Авен, входящей в его состав, смягчающий эффект обусловлен наличием в креме физиологической липидной смеси (церамиды, жирные кислоты, стеролы). Известны также средства других компаний для ухода за кожей, которые рекомендуются больным атопическим дерматитом: Атодерм, Липикар, Липидиоз, Нутриложи, Топикрем. Среди отечественных средств заслуживает внимания увлажняющий крем Мюстела.

Важным является также выбор соответствующего средства ухода за кожей в зависимости от его текстуры, так как гидрофильные средства отличаются по своей вязкости. Некоторые больные предпочитают более вязкие средства, чем требуется для других, поэтому здесь необходим индивидуальный подбор  опытным путем.  Мази с выраженным окклюзивным эффектом, как правило, плохо переносятся больными из-за их влияния на функцию экзокринных потовых протоков. Их использование может привести к дерматиту, связанному с задержкой потоотделения.

Примером оптимального состава увлажняющего крема и с связи с этим – подходящей для большинства пациентов текстуры может служить отечественный крем Мюстела, который разрешено применять детям, начиная с периода новорожденности. В увлажняющем креме Мюстела сочетаются уникальные свойства норкового масла и мультивитаминного комплекса; дополнительно крем обогащен витамином Е. «Крем увлажняющий Мюстела» имеет сбалансированное соотношение «масло в воде», а норковое масло содержит липиды в оптимальном соотношении для восстановления кожного барьера, поврежденного при атопическом дерматите. Сочетая в себе свойства как увлажняющих, так и смягчающих средств, крем Мюстела обладает также и противовоспалительным действием. В связи с этим, увлажняющий крем Мюстела рекомендуется использовать не только при манифестации атопического дерматита, но и в качестве систематически применяемого профилактического средства для  ухода за сухой и гиперреактивной кожей больного ребенка.

Постоянное применение комбинированных – увлажняющих и восстанавливающих липидный состав кожи средств является существенным компонентом в ускорении наступления ремиссии дерматита и предотвращении его манифестаций.

Как правильно применять увлажняющие-смягчающие средства?

Несмотря на использование самых современных средств ухода за кожей, многие пациенты или их родители не получают ожидаемого эффекта от увлажнения-смягчения кожи. Почему? Потому, что нарушается основное правило их применения: увлажняющее-смягчающее средство необходимо наносить на кожу так часто в течение суток, как требуется у каждого конкретного ребенка, чтобы кожа не оставалась сухой «ни одной минуты».  Как правило, в первые дни требуется 5-10 - кратное нанесение на кожу лечебно-косметических средств, а в последующем необходимость в частой обработке уменьшается и составляет не более 3-х раз в сутки (после сна, после купания, перед сном). Кроме того:

-        увлажняющее-смягчающее средство обязательно надо применять сразу же после купания, соблюдая правило 3-х минут - после купания кожу промокнуть полотенцем (не вытирать досуха!) и на влажную, еще не подсохшую кожу, особенно на участки повышенной сухости, в течение 3-х минут после  купания, не выходя из ванны, нанести смягчающее-увлажняющее средство;

-        существуют средства, содержащие физиологические липидные смеси, которые добавляют в воду при купании. После купания защитная пленка такого средства остается на коже пациента, поэтому после принятия ванны  тщательно ополаскивать кожу не требуется. Не требуется  применять и увлажняющее-смягчающее средство, поскольку пленка от физиологической липидной смеси, остающаяся после купания продолжает оказывать увлажняще-смягчающий эффект. Примером может служить средство для ванны Трикзера (при выраженной сухости кожи хорошо сочетать в комплексе с увлажняющим кремом Трикзера после купания), которое содержит церамиды, линолевую и линоленовую жирные кислоты, а также – стеролы.

Уход за волосами

При атопическом дерматите нередко поражается и кожа волосистой части головы. Поражение, как правило, носит ограниченный характер и, кроме характерных признаков воспаления, кожа поражённых участков отличается повышенной сухостью со скоплением мелких отрубевидных  чешуек. При прогрессировании процесса развивается себорея волосистой части головы, нередко сопутствующая атопическому дерматиту и сопровождающаяся образованием перхоти. Для мытья головы в таких случаях, недопустимо использовать шампуни, имеющие высокие значения рН. У здоровых людей поверхность кожи имеет слабо кислую реакцию, неблагоприятную для роста бактерий и грибов, и составляет 5,5 единиц. При мытье щелочными шампунями значение рН кожи временно повышается, сдвигаясь в сторону щелочной реакции, что приводит к повреждению защитного слоя кожи, ее пересушиванию с появлением трещин. Для мытья головы лучше использовать шампуни, значение рН которых приближается к значению рН нормальной кожи. Для ухода за волосами больных с атопическом дерматитом при сухой и гиперчувствительной коже головы работаны специальные лечебные и профилактические шампуни. Уход за волосами включает две фазы.

Фаза лечения предусматривает использование лечебного шампуня в течение 6 недель. Кратность применения – 2 раза в неделю. Шампунь наносится на влажные волосы, затем смывается. Во время мытья наносится две аппликации шампуня и лечебное воздействие оказывает вторая аппликация, продолжительность которой составляет 3 минуты (после второго нанесения пациенту или его родителям рекомендуется считать вслух до 180, чтобы выдержать необходимое время для оказания лечебного эффекта).

Фаза чередования предусматривает использование лечебного шампуня и профилактического (поддерживающего) шампуня, предназначенного для сохранения достигнутых результатов лечения.

Средства по уходу за волосами сухой и гиперчувствительной кожи головы при атопическом дерматите представлены в таблице 2. Все обсуждаемые средства имеют рН 5,5.

Таблица 2.

Средства для ухода за волосами  на сухой и чувствительной коже.

 

Компания

                             Шампуни

Лосьон для усиления действия шампуня

Лечебный уход

Профилактический уход

Лаборатория Биодерма

Ноде ДС

Ноде

 

Лаборатория Дюкре

Сележель

Триазол

Элюсьон

Келюаль Цинк

 

 

Шампунь Элюсьон (профилактический уход) предупреждает развитие себореи и  может применяться ежедневно без ограничения длительности его использования. Для лечения себореи волосистой части головы, сопровождающейся сухой перхотью используют 2 шампуня из группы лечебных – Сележель и Триазол.

Для усиления действия лечебных шампуней рекомендуется параллельное использование лосьона Келюаль Цинк. Лосьон используют в комплексе с лечебными шампунями в течение 4-6 недель. Его наносят каждый день на кожу головы, слегка массируя её и не смывают.

Активный лечебный курс проводится в течение 3 недель с использованием шампуня 3 - 4 раза в неделю. Затем продолжается профилактическая поддерживающая терапия длительного времени с чередованием использования лечебного шампуня Ноде ДС и профилактического шампуня Ноде. Мытьё головы проводится 1-2 раза в неделю.

В качестве лечебного шампуня, особенно у детей с сочетанием атопического и себорейного дерматитов, также хорошо зарекомендовали себя Фридерм (Фридерм pH баланс) и Скин-Кап шампунь.

 

Исключение (ограничение) воздействия на кожу раздражающих факторов

 

Учитывая повышенную чувствительность кожи больных атопическим дерматитом, необходимо рекомендовать пациентам следующие основные правила:

 

  1. Следует избегать применения обычного мыла, моющих средств, ношения грубой одежды, перегревания и охлаждения кожи.

 

  1. Должны проводится основные мероприятия для снижения травматизации кожи, вызываемой расчесыванием. Помогают уменьшить зуд мягкие постельные принадлежности и одежда из хлопчатобумажной ткани и вискозы. Многие пациенты предпочитают спать в таком белье, так как при обнажении кожи у них возникает (или усиливается) зуд.
  2. У маленьких детей для уменьшения расчесывания кожи, особенно во время сна, можно использовать перчатки и носки. Для уменьшения травматизации кожи при расчесывании ногти на пальцах следут стричь коротко,  но очень осторожно, не повреждая окружающих тканей. Имеет смысл обрабатывать область подушечек пальцев вблизи ногтей дезинфицирующими средствами (фукорцин, метиленовый синий).

 

Уход за кожей в зависимости от фазы атопического дерматита

 

В острую и подострую фазу дерматита при наличии мокнутия кожи:

-        показано применение влажно – высыхающих повязок, примочек, орошений термальной водой;

-        пораженные участки кожи следует своевременно очищать от гноя, корок, чешуек, при этом производить это нужно крайне аккуратно, тампонами с дезинфицирующими растворами, избегая травматизации кожи;

-        вопреки распространенному мнению, купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано, если соблюдаются все правила купания, описанные в соответствующем разделе Документа;

-        если купание по каким-то причинам невозможно, в этой фазе дерматита можно применять очистку кожи специальными мицелловыми растворами (Далианж, Сенсибио H2O), а во многих случаях очистка мицелловыми растворами даже более предпочтительна, чем купание;

-        использование кремов и мазей в этой фазе атопического дерматита не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие;

 

В острую и подострую фазу дерматита без мокнутия кожи:

-        ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой

-        из средств ухода за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, использованию эмульсий предпочитается специальное мыло, гель, мусс.

 

В хронической фазе атопического дерматита:

-        основным является применение достаточного количества увлажняющих и, главным образом, смягчающих средств;

-        обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания;

-        некоторым больным, имеющим выраженную сухость кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиленния гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств.

 

Ключевые положения раздела: 

1.      Кожа больных атопическим дерматитом характеризуется повышенной сухостью и чувствительностью к раздражающим факторам, что связано с дефектом защитного липидного слоя кожи.

2.      Для коррекции нарушенного состояния липидного состава кожи необходим постоянный уход за ней как в периоды обострения, так и ремиссии заболевания.

3.      Уход за кожей больных атопическим дерматитом включает адекватное, индивидуальное для каждого пациента, сочетание гидратации кожи с использованием наружных косметических и лечебно-косметических средств.

4.      Для ухода за кожей большинства больных атопическим дерматитом наиболее целесообразно применение лечебно-косметических средств, сочетающих в себе увлажняющие и смягчающие компоненты.

5.      Среди средств лечебной косметики, предназначенных для восполнения дефектов липидного состава кожи следует предпочесть содержащие физиологические липидные смеси (церамиды, ненасыщенные жирные кислоты, холестерол).

6.      Всем больным при составлении индивидуального плана ухода за кожей необходимо предусмотреть рекомендации по ограничению воздействия на кожу раздражающих факторов.

 

Наружные противовоспалительные средства при атопическом дерматите у детей

 

Основой атопического дерматита является аллергическое воспаление кожи. В его возникновении и поддержании играет роль множество факторов как аллергенного, так и неаллергенного свойства. К ним относятся сухость кожи, ее повышенная чувствительность к раздражителям, иммунологические нарушения, аллергическая реакция немедленного и замедленного типа, инфекция и другие механизмы, описанные в Документе. Несмотря на разнообразную этиологию и клинические симптомы,  микроскопическая картина воспаления кожи при атопическом дерматите практически не зависит от сочетания этих «причинных» факторов. Морфология высыпания, клеточный состав воспалительного инфильтрата, цитокиновый профиль его клеток существенно не различаются у пациентов с иммунной или неиммунной формами болезни. Таким образом, выделение различных вариантов атопического дерматита имеет смысл только для профилактики обострений, выявления и устранения причинно-значимых факторов. Что касается непосредственно лечения, то всем больным атопическим дерматитом необходима противовоспалительная наружная терапия, характер которой должен определяться активностью воспаления кожи и его симптомами, но не причинами, вызывающими это воспаление. Иными словами – применение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с атопическим дерматитом, независимо от активности его клинических проявлений и причин возникновения.

 

Об арсенале противовоспалительных средств

В настоящее время возможности наружной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей значительно расширились по сравнению с предыдущим 10-летним периодом. Это связано как с появлением новых препаратов, так и с получением новой доказательной информации об эффективности и безопасности средств наружного применения, о которых было известно ранее. До конца 90-х годов возможности наружной противовоспалительной терапии были ограничены следующими моментами:

ü  Стойкой кортикостероидофобией, связанной с тем, что отдельные врачи использовали у детей фторированные кортикостероиды (синафлан, фторокорт и др.), бесконтрольное применение которых вело к побочным эффектам и дискредитации лечения кортикостероидами

ü  Неподготовленностью в вопросах аллергологии-иммунологии терапевтов и педиатров, относящих атопический дерматит к исключительно дерматологической проблематике

ü  Ограниченностью арсенала и незнанием наружных кортикостероидных средств, разрешенных к применению у детей (Локоид, Элоком)

ü  Неоправданное отнесение наружных противовоспалительных средств, в том числе глюкокортикостероидов, к чисто симптоматическим препаратам, включаемым в терапию только при невозможности достичь ремиссии с помощью применения традиционных сложных прописей (мазей, болтушек, кремов, примочек), назначения ферментов, бактериальных препаратов и других ничем не обоснованных методов терапии     

 

Эффективность применения глюкокортикостероидов наружного применения при атопическом дерматите доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. Важным моментом в развитии возможностей обоснованной наружной терапии атопического дерматита у детей стало появление в России в конце 90-х годов кортикостероидного препарата наружного применения, разрешенного у детей с 6-и месячного возраста – метилпреднизолона ацепоната (Адвантан).  Появление этого препарата ознаменовало начало преодоления стойкой кортикостероидофобии среди педиатров. Все кортикостероиды, каждый из которых имеет свои особенности и возможности, такие как гидрокортизона бутират (Локоид), мометазона фуроат (Элоком), алклометазон (Афлодерм) стали применяться шире и активнее. Однако возможности выбора формы препарата были ограничены, так как только Элоком имел три формы выпуска (лосьон, крем, мазь), применяемые в зависимости от активности и стадии аллергического воспаления кожи. Однако Элоком можно использовать только с двухлетнего возраста, а возможности выбора лекарственной формы наружного глюкокортикостероида с 6-месячного возраста были ограничены. В связи с этим, важным этапом в развитии этого направления явилось появление нескольких форм Адвантана (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь), позволившие педиатру легко «маневрировать» в выборе терапии не только у детей старших возрастных групп, но и у детей раннего возраста. Последним наружным кортикостероидом, появившимся в арсенале российских врачей, который можно применять у детей с 6 месячного возраста, стал алклометазона дипропионат (Афлодерм), имеющий две наиболее востребованные формы (крем и мазь).

Самым последним достижением в этой области явилось появление России в 2003 году нестероидного противовоспалительного препарат, относящегося к группе давно ожидаемых специалистами ингибиторов кальцинейрина - пимекролимуса (Элидел). Этот препарат прошел все необходимые контролируемые клинические испытания, касавшиеся определения его эффективности и безопасности при лечении атопического дерматита у детей раннего и старшего возраста. Его эффективность, связанная с противовоспалительным эффектом, неоспоримо подтверждена. Пимекролимус, наряду с глюкокортикостероидами наружного применения, вошел в группу основных средств противовоспалительной терапии атопического дерматита. Он прекрасно дополняет глюкокортикостероиды в наружной терапии атопического дерматита, а порой, при легких формах, и даже в отдельных случаях, при среднетяжелых формах, принимает «эстафету» ликвидации активности аллергического воспаления, а самое главное, позволяет длительно поддерживать ремиссию заболевания. 

Объективности ради необходимо сказать о всех группах наружных противовоспалительных средств, которые утверждены Минздравом и которыми реально пользуются педиатры и дерматологи. Среди наружных противовоспалительных средств хорошо известен препарат Скин-Кап, представляющий собой активированный цинк перитион, эффективность которого для лечения больных атопическим дерматитом установлена рядом авторитетных специалистов. Несмотря на то, что исследования его эффективности и безопасности не были проведены слепым, плацебо-контролируемым методом, большой опыт его успешного применения в дерматологии и большое число научных публикаций, свидетельствующих о высокой эффективностии и безопасности препарата Скин-Кап, позволяют в настоящее время рекомендовать его в качестве  нестандартного метода наружного лечения детей с атопическим дерматитом.

К группе противовоспалительных средств условно можно отнести антибактериальные и противогрибовые препараты, поскольку они не обладают прямым противовоспалительным действием. Они используются как самостоятельно, так и в двойном (глюкокортикостероид и антибиотик или противогрибовое средство), а также в  тройном сочетании с глюкокортикостероидом (глюкокортикостероид, антибиотик, противогрибовое средство), что более актуально, учитывая быстрое присоединение обоих инфекционных компонентов. Эти препараты представлены различными официнальными кремами и мазями, такими как Пимафукорт, Тридерм, Акридерм ГК. Учитывая тот факт, что присоединение инфекции к аллергическому воспалительному процессу в коже происходит очень быстро, клиницисты часто вынуждены начинать терапию именно с этих комбинированных препаратов, переходя затем к «чистому» кортикостероиду. Не стоит забывать, что и нестероидный препарат Скин-Кап обладает антибактериальным и противогрибковым действием и может применяться при определенных ситуациях, о которых будет сказано далее.

Противовоспалительным действием обладают также так называемые, «традиционные» средства комбинированного действия. К ним относятся: препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, салициловой кислоты, дерматола, ихтиола. Указанные традиционные наружные средства ранее широко использовались в практике для лечения, в основном, детей с хронической и подострой стадией дерматита, однако в настоящее время они применяются все реже. Это связано с тем, что противовоспалительная активность традиционных препаратов несравнимо ниже, чем современных противовоспалительных средств наружного применения, большинство из них имеет резкий запах, загрязняет одежду. Кроме того, прописи традиционных средств необходимо заказывать в аптеке, на что уходит время, а большинство современных аптек просто прекратили их приготовлять за ненадобностью. Таким образом, единственным преимуществом составляемых по заказу традиционных наружных противовоспалительных средств является возможность изменять рецептуру. В остальном они существенно проигрывают официнальным противовоспалительным препаратам. Вместе с тем, традиционные наружные средства, предназначенные для лечения детей с дерматитом в острой стадии, не потеряли своего значения и в настоящее время. К ним относятся жидкие формы наружных антисептиков и препаратов комбинированного действия (жидкость Кастеллани, Фукорцин, препараты, содержащие салициловую кислоту и другие). Эти средства используют исключительно в острый период в качестве обеззараживающих и дезинфицирующих средств, в особенности при вторичном инфицировании и мокнутии очагов поражения.

Особую группу наружных средств, применяемых при лечении детей с атопическим дерматитом, составляют так называемые, средства лечебной косметики (космецевтики). В отличие от увлажняющих, смягчающих препаратов, они содержат добавки, например, экстрактов растений, соли меди, цинка. По своей противовоспалительной активности они существенно уступают официнальным наружным противовоспалительным препаратам, поэтому применяются в основном для профилактики обострений у детей с различными особенностями кожи. К этим особенностям можно отнести повышенную чувствительность (гиперчувствительность) кожи, склонность к рецидивирующей инфекции, себорею. О применении этих средств информацию можно получить в разделе «Профилактика обострений» настоящего Документа.

 

 

Какие кортикостероиды использовать при атопическом дерматите у детей: методика применения и практические советы 

 

Основой противовоспалительного эффекта глюкокортикостероидов является  подавление активности генов клеток, участвующих в воспалении. Это воздействие кортикостероидов распространяется как на клетки, находящихся в коже, так  и мигрирующие в нее под влиянием хемотаксических факторов, вырабатываемых в очаге воспаления [3]. Этот универсальный механизм противовоспалительного действия глюкокортикостероидов обусловливает мощную противовоспалительную активность и определяет эффективность наружной стероидной терапии, которая неоспоримо доказана при лечении как острых, так и хронических аллергических заболеваний кожи. Вместе с тем, существует ряд факторов, которые определяют эффективность и безопасность применения наружных кортикостероидов. Эти факторы нередко остаются вне поля зрения лечащего врача, что может приводить как к недостаточно активному лечению, так и возникновению побочных эффектов. Оценка эффективности и безопасности наружных кортикостероидов имеет наибольшее  значение в педиатрической практике. Почему? У детей кожа имеет анатомические и физиологические особенности, которые предрасполагают к возникновению побочных эффектов наружной кортикостероидной терапии. Основными из них являются: нежный и рыхлый эпидермис, большое количество поверхностно расположенных кровеносных сосудов, повышенная проницаемость сосудистого эндотелия. В связи с этими особенностями кожа детей, по сравнению со взрослыми, более чувствительна к воздействию кортикостероидов: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, что увеличивает возможность повышения их концентрации в крови, повышается опасность развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением кортикостероидами синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток [4]. Отсюда вывод – не все существующие препараты глюкокортикостероидов для наружной терапии, даже с успехом применяющиеся у взрослых пациентов, целесообразно использовать у детей. Это не означает, что существуют «плохие» и «хорошие» препараты, просто каждый из них имеет свою нишу в лечении различных воспалительных заболеваний кожи. На сегодняшний день созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные глюкокортикостероиды «повышенной безопасности». К ним относятся (в алфавитном порядке) Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком. Именно эти препараты в первую очередь рекомендуются для лечения детей с атопическим дерматитом.

 

Кратко о свойствах и особенностях клинического применения современных наружных кортикостероидов

 

Адвантан (метилпреднизолона ацепонат)

Первая особенность препарата – высокая липофильность, за счет чего метилпреднизолона ацепонат быстро в значительном количестве проникает через мембраны клеток кожи. Вторая особенность – в исходной форме (метилпреднизолона ацепонат) препарат мало активен и слабо связывается с кортикостероидными рецепторами клеток. Это снижает степень нежелательного влияния препарата на клетки кожи, не участвующие в развитии воспаления. Вместе с тем, Адвантан относится к препаратам сильной противовоспалительной активности, так как достигая очага воспаления, под влиянием ферментов - эстераз, метилпреднизолона ацепонат превращается в метилпреднизолона 17-пропионат, очень активный метаболит, связь которого со стероидными рецепторами выше, чем у гидрокортизона в 6 раз. Таким образом, изначально малоактивный препарат, не оказывая существенного антипролиферативного действия на клетки непораженной кожи, начинает проявлять сильное противовоспалительной действие главным образом, в очаге воспаления за счет образования активного метаболита. Этот метаболит, попадая в кровоток, быстро связывается с транспортным белком (транскортином) и инактивируется в печени, поэтому время его существования в свободном виде в крови, и, соответственно - системное побочное действие минимально. Таким образом, Адвантан, обладая сильным противовоспалительным эффектом даже при однократном за сутки нанесении на кожу, оказывает минимальное местное и системное побочное действие. Применять Адвантан можно длительно (у детей до 1 месяца непрерывно), начиная с 6 месячного возраста, нанося препарат на любые области поражения кожи, в том числе – складки кожи, лицо. Для получения выраженного противовоспалительного эффекта достаточно однократного применения препарата в течение суток.

Имеется 4 лекарственные формы Адвантана: эмульсия, крем, мазь и жирная мазь.

 

Афлодерм (алклометазона дипропионат)

Афлодерм является высоколипофильным соединением, поэтому легко и быстро проникает через роговой слой в дерму, где происходит метаболизм препарата. Особенностью химической структуры Афлодерма является наличие одного атома хлора (в положении С7a, в отличие от всех других наружных кортикостероидов), который обеспечивает высокую липофильность молекулы и хорошее проникновение препарата в очаг воспаления. Особенности строения алклометазона определяют его способность к быстрому образованию активных метаболитов в дерме, которые обладают значительно более высоким сродством к стероидным рецепторам клеток кожи, чем исходное вещество и обеспечивают хорошую противовоспалительную активность. В то же время, метаболиты, образующиеся в результате превращений алклометазона не оказывают значимого катаболического действия в тканях кожи, что определяет отсутствие атрофогенного эффекта у Афлодерма при его применении в соответствии с инструкцией. Благодаря указанным уникальным характеристикам структуры молекулы, Афлодерм, при соблюдении рекомендаций по применению, лишен способности вызывать атрофию кожи и другие значимые нежелательные эффекты, и не оказывает влияния на уровень эндогенного кортизола крови, то есть – не вызывает местных и системных побочных эффектов даже при длительном применении. Афлодерм относится к наружным глюкокортикостероидам с умеренной активностью, но в практике его местная противовоспалительная активность сопоставима с сильными кортикостероидами. Особенностями практического применения препарата Афлодерм являются возможность его использования у детей, начиная с 6-и месячного возраста, препарат можно наносить на любые чувствительные участки кожи (в т.ч. на лицо и кожные складки), возможно использование препарата на обширных площадях пораженной кожи. Афлодерм может применяться от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от стадии и формы заболевания.

Лекарственными формами Афлодерма являются: крем и мазь в различных упаковках (по 20 и 40 граммов).

Локоид (гидрокортизона 17-бутират)

Активным веществом препарата Локоид является синтетический кортикостероид – гидрокортизона 17-бутират. Остаток масляной кислоты (бутират) существенно увеличивает не только способность препарата проникать через роговой слой кожи, то есть повышает его липофильность, но и обеспечивает высокую противовоспалительную активность Локоида. Таким образом, этот препарат обладает бысто наступающим противовоспалительным и вазоконстрикторным действием, активно подавляя воспалительную реакцию и симптомы атопического дерматита. Существует ничем не обоснованное мнение, что гидрокортизона 17-бутират, якобы являясь «всего лишь производным» гидрокортизона, представляет собой, как и гидрокортизон, малоактивный наружный кортикостероид. Неадекватность такого представления следует из результатов многочисленных исследований, в которых установлена высокая противовоспалительная активность Локоида (существенно превышающая гидрокортизон и сопоставимая с бетаметазона валератом), кроме того, по Европейской классификации гидрокортизона 17-бутират относится к сильному классу. Вместе с тем, гидрокортизона 17-бутират обладает местной и системной безопасностью, сравнимой с гидрокортизоном – самым безопасным наружным глюкокортикостероидом. Это связано с тем, что, при абсорбции он метаболизируется эстеразами до гидрокортизона и неактивной масляной кислоты. Гидрокортизон метаболизируется наиболее быстро из всех существующих кортикостероидов, что делает минимальным риск системных побочных эффектов. Такие свойства Локоида объясняют уникальный баланс его эффективности и безопасности. Препарат применяется для лечения атопического дерматита любой локализации (включая кожу лица, складки), у детей, начиная с 6-и месячного возраста. Наносится на кожу 1-3 раза в день. Может применяться длительно, однако недельная доза в обычных случаях не должна превышать 30-60 граммов (в зависимости от возраста).

Лекарственная форма: мазь.

 

Элоком (мометазона фуроат)

Особенностью Элокома является его большая активность по сравнению с другими кортикостероидами аналогичной группы. Данный препарат имеет низкий системный эффект и высокую безопасность в отношении как местных, так и системных побочных эффектов. Эти свойства Элокома, прежде всего, обусловлены структурой его молекулы, имеющей группу хлора в 9 и 21 позиции, и боковую цепь фуроата.  Элоком - препарат высокой противовоспалительной активности. В последнее время появились результаты исследований, согласно которым высокая скорость развития терапевтического эффекта, местная и системная безопасность Элокома в значительной степени определяются так называемым, внегеномным механизмом его действия. Сутью этого механизма является подавление синтеза провоспалительных медиаторов не путем воздействия на ДНК клетки (что параллельно приводит к торможению митоза, синтеза коллагена и местным побочным эффектам), а угнетением факторов транскрипции «воспалительных» генов. Препарат можно наносить на кожу не только туловища и конечностей, но и на лицо, складки. Достаточно однократного в течение суток применения препарата.

Используется у детей, начиная с 2-х летнего возраста.

Лекарственные формы: лосьон, мазь, крем.

 

 

Методика применения наружных глюкокортикостероидов: традиционные и  новые принципы

 Внедрение этих новых глюкокортикостероидов в практику дало возможность пересмотреть давно установившиеся, «традиционные» правила наружной глюкокортикостероидной терапии, хотя многие врачи по инерции или в силу недостаточной осведомленности продолжают ими пользоваться.

Основными из этих традиционных правил являлись:

-        Стремление при лечении детей не применять наружные кортикостероиды

-        Если использовать наружные кортикостероиды, то только в период выраженного обострения атопического дерматита

-        Ограничить длительность такого лечения несколькими днями

-        Не применять высокоактивные глюкокортикостероиды для лечения детей, особенно раннего возраста

-        На кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды

-        Наносить кортикостероидные препараты только на наиболее пораженные участки кожи

-        Исключить длительное применение кортикостероидов

 

Перечисленные принципы наружного использования глюкокортикостероидов действительно были необходимы в то время, когда для лечения детей с атопическим дерматитом использовали активные фторированные препараты, вызывающие у детей при длительном использовании местные и системные побочные эффекты. Но теперь, с появлением новых препаратов ситуация коренным образом изменилась и это позволило скорректировать указанные принципы. Зачем? Для повышения эффективности лечения при сохранении его безопасности.

Действительно, традиционные правила наружной терапии глюкокортикостероидами не отвечали современным представлениям о механизмах развития аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите. Во-первых, атопический дерматит является хроническим заболеванием и, соответственно, требует длительного лечения. «Старые» правила предлагали ограничить активное наружное лечение дерматита несколькими днями. А что делать после этого? Предлагали использовать традиционные нестероидные противовоспалительные средства на основе дегтя, нафталанской нефти, АСД III фракции и т.д. Вместе с тем, их противовоспалительная активность существенно ниже, а замена активных противовоспалительных препаратов малоактивными очевидно приводит к удлинению времени лечения и, что хуже всего – при этом у большинства детей не достигается полная ремиссия заболевания. Аналогичная ситуация существовала ранее с терапией другого аллергического заболевания – бронхиальной астмы до тех пор, пока не был принят на вооружение следующий принцип противовоспалительной терапии: лечение ингаляционными кортикостероидами продолжать до наступления полной клинической ремиссии. Результат при этом не замедлил сказаться: ремиссии стали существенно продолжительнее.

Таким образом, с появлением современных наружных глюкокортикостероидов (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) стало возможным:

-        Наносить активные противовоспалительные наружные препараты на любые участки пораженной кожи (в том числе - область лица и кожных складок*)

-        Применять активное противовоспалительное лечение детям раннего возраста

-        Проводить эффективное лечение длительно, до полного исчезновения симптомов дерматита.

*Никакие наружные глюкокортикостероиды для накожного применения нельзя наносить на кожу век и в непосредственной близости от глаз, так как это может привести к развитию глаукомы или катаракты

 

 

Практические советы:

1. Лечение наружными глюкокортикостероидами является наиболее эффективным методом терапии детей с атопическим дерматитом. Отказываясь от этого активного противовоспалительного лечения, Вы отдаляете наступление ремиссии заболевания.

2. Современные глюкокортикостероиды для наружного применения можно использовать, нанося их на любые участки пораженной кожи.

3. Терапию наружными кортикостероидами следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания. При этом следует ориентироваться на разрешенную инструкцией по применению препарата максимальную длительность лечения. Во всех случаях она не должна превышать 1-го месяца при ежедневном его использовании (при строгом соблюдении рекомендаций по применению).

4.  Нельзя ограничивать наружное применение современных глюкокортикостероидов только использованием их в острой стадии заболевания. Если у пациента наблюдается хроническая стадия атопического дерматита, можно попытаться провести длительное лечение наружными кортикостероидами.

5.  Никогда не следует превышать разрешенные инструкцией по применению: дозу препарата (частоту нанесения на кожу) и возраст применения (см. таблицу 3).

 

Таблица 3

Минимальный разрешенный возраст применения наружных глюкокортикостероидов

Препарат

С какого возраста можно применять

Частота использования (доза)

Адвантан

6 месячного

1 раз в сутки

Афлодерм

6 месячного

1-3 раза в сутки

Локоид

6 месячного

1-3 раза в сутки

(обычно не более 30-60 г в неделю)

Элоком

с 2-х летнего

1 раз в сутки

 

6. У детей в возрасте до 6 месяцев при необходимости использования наружного глюкокортикостероида можно применять 1% мазь гидрокортизона ацетата 1-2 раза в сутки.

7. Противопоказаниями к применению наружных кортикостероидов являются [5]:

ü  туберкулёзный или сифилитический процессы в области нанесения препарата;

ü  вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата;

ü  кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата;

ü  наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата;

 

 

 

Грамотное использование лекарственных форм наружных  противовоспалительных препаратов

При назначении наружного противовоспалительного лечения ребенку с атопическим дерматитом перед врачом стоят следующие задачи:

1.      Выбрать противовоспалительный препарат в зависимости от стадии атопического дерматита и тяжести клинических проявлений.

2.      Выбрать его лекарственную форму.

3.      Определить частоту использования лекарственного средства.

4.      Выбрать схему сочетания наружного противовоспалительного препарата и увлажняющих/смягчающих средств ухода за кожей.

5.      Предварительно проверить переносимость медикамента.

 

Решение этих задач следующее:

1. Выбор препарата для основной наружной противовоспалительной терапии

Основная (базисная) противовоспалительная наружная терапия проводится с использованием 2-х классов наружных противовоспалительных средств: наружные глюкокортикостероиды и ингибитор кальцинейрина – пимекролимус (Элидел). Существуют определенные рамки их применения, которых следует придерживаться в практической работе:

1).    При выборе наружного глюкокортикостероидного препарата для лечения детей с атопическим дерматитом в первую очередь рекомендуются Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком. Для детей младше 6-и месячного возраста – 1% гидрокортизоновая мазь.

2).    При наличии у пациента тяжелого атопического дерматита, независимо от того, имеется ли острая, хроническая или подострая стадия заболевания, терапию всегда следует начинать с наружного глюкокортикостероида.

3).    При легком и среднетяжелом атопическом дерматите противовоспалительное лечение можно проводить как наружными глюкокортикостероидами, так и Элиделом. Выбор препарата определяется стадией заболевания и проводившимся ранее лечением, исходя из следующего алгоритма (Таблица 4):

Таблица 4

Выбор препарата для наружной противовоспалительной терапии

Стадия заболевания

Выбор ГКС* или Элидела

Острая (обострение возникло на фоне «чистой» кожи)

Элидел à при отсутствии эффекта в течение 5 дней – ГКС

Подострая (обострение появилось на фоне хронического течения дерматита).

При этом обострение возникло:

 

у ребенка, не получавшего в данный момент лечения ГКС или Элиделом

Элидел à при отсутствии эффекта в течение 5 дней – ГКС

на фоне лечения Элиделом

ГКС

на фоне лечения ГКС

ГКС

Хроническая

При этом ребенок в ближайшее к осмотру время:

 

не получал лечения ГКС или Элиделом

Элидел à при отсутствии эффекта в течение 5 дней – ГКС

получал лечение ГКС

продолжить ГКС (и рассмотреть другие виды терапии и элиминации триггеров, т.к. в такой ситуации течение дерматита считается тяжелым)

получал лечение Элиделом

ГКС

* ГКС – наружный глюкокортикостероид

 

4).    Во всех случаях противовоспалительное лечение должно проводится до исчезновения всех симптомов атопического дерматита, в том числе – зуда. При этом следует руководствоваться следующими положениями:

a.       если при лечении наружным глюкокортикостероидом наблюдается «стабилизация» симптомов дерматита, то есть в течение нескольких дней не отмечается положительной динамики, есть два варианта дальнейшей терапии. Первый – отменить наружный кортикостероид и перейти на поддерживающее длительное лечение Элиделом. При отсутствии ухудшения состояния такое лечение можно проводить неопределенно долго, так как срок применения Элидела не ограничен. Второй – продолжить применение наружного глюкокортикостероида прерывистым курсом (например, 2 раза в неделю);

b.      периода для достижения полной ремиссии атопического дерматита у некоторых пациентов, в течение которого разрешено использовать наружный глюкокортикостероид, может оказаться недостаточно (как правило, он составляет не более 1 месяца). Этот срок превышать нельзя. По истечении разрешенного времени использования наружного кортикостероида его следует заменить Элиделом, лечение которым можно проводить длительно без ограничения, до достижения ремиссии.

5).    При возникновении тяжелого обострения атопического дерматита необходимо как можно раньше назначить лечение наружным глюкокортикостероидом. В случае обострения легкого и средней тяжести целесообразно немедленно назначить Элидел, а лишь в случае отсутствия эффекта в течение 5 дней от его применения, или ранее – при прогрессирующем ухудшении состояния кожи ребенка использовать наружный кортикостероид.

 

2. Выбор из числа дополнительных препаратов для противовоспалительной терапии атопического дерматита

Применение «традиционных» препаратов

Различные прописи наружных препаратов на основе АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, ихтиола, окиси цинка не могут рассматриваться как альтернатива базисной противовоспалительной терапии. Это связано с тем, что их противовоспалительный эффект существенно ниже, практически все они имеют резкий или неприятный запах, загрязняют одежду и постельное белье пациента. Эти средства могут применяться в случаях, когда использование наружных кортикостероидов и Элидела невозможно из-за отказа родителей или местных побочных реакций. Поскольку такая ситуация является редкой, то в настоящем Документе не рассматриваются хорошо известные и легко доступные прописи этих средств, также как и методика их использования.

Применение препарата Скин-Кап

 Скин-Кап обладает высокой противовоспалительной активностью и помимо этого – противомикробным и противогрибовым действием. Данный препарат прошел соответствующую сертификацию и разрешен к применению у детей, начиная с 1-го года жизни. Скин-Кап как нестероидный препарат рассматривается в практическом смысле, как альтернатива базисным противовоспалительным препаратам. В сравнении с традиционными наружными средствами он имеет явные преимущества, так как обладающий более высокой противовоспалительной активностью и несравненно лучшими органолептическими качествами. Скин-Кап содержит активированный цинк-пиритион,  представляющий комплексное соединение цинка, в котором он находится в ионном виде и при попадании в организм легко проникает в клетки. Роль цинка в нормализации различных нарушений при кожных заболеваниях хорошо известна, однако в традиционных дерматологических лекарственных средствах на основе оксида и солей цинка он находится в неионной форме и поэтому значительно менее активен, чем цинк-пиритион. При изготовлении препаратов линии “Скин-кап” использованы физико-химические методы активации цинка пиритиона в составе лекарственных форм. Это позволило существенно усилить его фармакологическую активность. Основными механизмами терапевтического действия Скин-Кап являются:

ü          антипролиферативная активность, заключающаяся в подавлении гиперпролиферации эпителиальных клеток. При этом в тераггевтических концентрациях цинк-пиритион не оказывает подавляющего действия на нормально функционирующие клетки;

ü          высокая противомикробная активность против ряда патогенных микроорганизмов (стрептококк, стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и др.); противогрибовая активность особенно выражена в отношении Pytyrosporum ovale, ответственных за воспаление и избыточное шелушение у ряда детей с атопическим дерматитом [6].

Скин-Кап применяется для лечения детей с атопическим дерматитом, особенно – с наличием повышенного шелушения кожи, сухости. Важной особенностью препарата является возможность его применения при одновременном наличии у ребенка атопического и себорейного дерматита. Показана эффективность применения препарата Скин-Кап у больных атопическим дерматитом, осложненным пиодермией [7].

Препарат выпускается в виде аэрозоля, крема и шампуня. Крем используется у детей, начиная с возраста 1 год, 2 раза в сутки, курс лечения – до 3-4 недель. Аэрозоль применяется у детей, начиная с возраста 1 год, 2-3 раза в сутки. Шампунь у детей не применяется.

 

3.  Выбор оптимальной лекарственной формы наружного противовоспалительного препарата

Среди базисных противовоспалительных препаратов большинство наружных глюкокортикостероидов имеют различные лекарственные формы: глюкокортикостероидные перепараты имеют несколько форм применения (лосьон, эмульсия, крем, мазь, жирная мазь, аэрозоль), пимекролимус представлен исключительно кремом (крем Элидел).

Наличие различных основ для глюкокортикостероидов существенно расширяет возможности их применения, позволяя проводить дифференцированную терапию, в зависимости от области поражения кожи, обширности, тяжести и стадии воспалительного процесса. Правильный выбор различных лекарственных форм препарата, кроме того, повышает безопасность и эффективность наружной глюкокортикостероидной терапии, что важно, в первую очередь, в педиатрической практике. При выборе лекарственной формы наружного кортикостероида врачу можно руководствоваться общими положениями:

ü         Мазевые препараты глюкокортикостероидов обладают более мощной противовоспалительной активностью, чем их аналоги в виде крема той же концентрации. Стероидные мази обладают большим окклюзивным эффектом, чем кремы, и, как правило, являются более «жирными», помогая коже задерживать воду. Мази применяются преимущественно для лечения хронических процессов. Вместе с тем, использование мази при повышенной влажности воздуха может приводить у некоторых больных к задержке потоотделения и усилению зуда. В этих случаях целесообразно применение крема.

ü         Кремы обычно хорошо переносятся, но обладают меньшей, чем мази, способностью задерживать воду. Крем, благодаря своему составу, созданному по типу "масло в воде", не проникает глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса, что позволяет применять его при острых воспалительных процессах.

ü         Гели и лосьоны, которые часто содержат спирт или водную основу, хорошо переносятся пациентами, однако они обладают подсушивающим эффектом, что нежелательно при наличии очень высокой сухости кожи. Безжировая основа лосьона способствует его легкому распределению по поверхности кожи без склеивания и высушивания волос. Лосьон не оставляет видимых следов на коже и действует охлаждающе. Это делает данную лекарственную форму удобной для лечения дерматитов с локализацией на волосистой части головы.

Какие существуют лекарственные формы наружных глюкокортикостероидов и как правильно их применять?

Лекарственные формы основных, применяющихся в педиатрии, наружных кортикостероидов, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Лекарственные формы наружных глюкокортикостероидов

 

Препарат

Лекарственные Формы

Адвантан

эмульсия, крем, мазь, жирная мазь

Афлодерм

крем, мазь

Локоид

мазь

Элоком

лосьон, крем, мазь

 

Правила выбора лекарственной формы наружного кортикостероида:

ü          Мазь при той же концентрации активного вещества, что и в креме, оказывает более выраженное противовоспалительное действие.

ü          Мази обычно являются наиболее эффективными формами для лечения подострых и хронических кожных поражений, проявляющихся утолщением, трещинами, лихенификацией. Окклюзивный эффект, создаваемый мазью, увеличивает проникновение кортикостероида в кожу. Больные или их родители могут считать мазь нежелательной из эстетических соображений.

ü          Жирная мазь (эта лекарственная форма существует только у Адвантана) лучше подходит для терапии хронического лихенифицирующего дерматита, особенно сопровождающегося повышенной сухостью кожи.

ü          При мокнутии и поражении волосистой части головы целесообразнее применять препарат в виде эмульсии.

ü          Кремы обычно являются формой выбора для лечения острых и подострых дерматозов. Они могут быть использованы при наличии мокнутия и в области складок, а также являются эстетически более приемлемыми для больных.

ü          Кремы могут обладать высушивающим действием, и у некоторых больных целесообразно применение увлажняющих средств в дополнение к ним для улучшения эффекта. В кремах содержатся добавки, которые могут вызывать сенсибилизацию.

ü          Для нанесения на волосистую часть головы эмульсии, гели и спреи являются наиболее эстетически приемлемыми формами. Они также могут применяться, когда по медицинским или эстетическим соображениям желательно применение препарата на основе без масла (жира). Эти формы часто содержат алкоголь и пропиленгликоль, которые могут вызвать повышенную чувствительность или воспаление при применении у больных с острым течением атопического дерматита, когда наблюдаются эрозии, трещины. Алгоритм выбора лекарственной формы наружного глюкокортикостероида предствлен на схеме:

 

 

4. Выбор лекарственной формы нестандартных противовоспалительных препаратов

Принципы выбора лекарственной формы нестандартных противовоспалительных препаратов: «традиционных» дерматологических средств и препарата Скин-Кап сходны таковым, применяющимся при подборе наружного глюкокортикостероида. Эти положения суммированы в таблице 6 [8].

 

Таблица 6

Выбор лекарственной формы нестандартных наружных противовоспалительных препаратов

Характер воспалительного процесса

Лекарственная форма

Острое воспаление с мокнутием

примочки

аэрозоли

влажно-высыхающие повязки

лосьоны

растворы

Острое воспаление без мокнутия

водные болтушки

кремы

липокремы

пасты

аэрозоли

Подострое воспаление

кремы

липокремы

пасты

Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах

мази

согревающие компрессы

мази с кератолитическими средствами

Ремиссия, скрытое течение

Кремы с добавлением увлажняющих средств

липосомальные кремы

лосьоны

 

Методика применения  крема и аэрозоля Скин-Кап:

Крем для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Курс лечения при атопическом дерматите составляет 3-4 недели. Применяют у детей, начиная с возраста 1 год.
Аэрозоль для наружного применения распыляют в достаточном количестве на все пораженные участки кожи с расстояния около 15 см. Для обработки аэрозолем волосистой части головы прилагается специальная насадка. Применяют 2-3 раза в сутки до достижения клинического эффекта. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения симптомов. Аэрозоль применяют у детей, достигших возраста 1-го года.

5. Выбор частоты использования наружного противовоспалительного препарата

Наружные глюкокортикостероиды

Для каждого наружного глюкокортикостероида установлена частота его применения, которой врачу необходимо строго придерживаться. Это связано с фармакокинетикой препарата. Превышение рекомендованной частоты использования наружного кортикостероида приводит к увеличению риска побочных эффектов, так как повышается концентрация препарата в коже. Предположение, что чем выше концентрация кортикостероида в очаге поражения, тем меньший срок понадобится для его устранения и будет выше эффективность – неверное. Было установлено, что при увеличении кратности применения наружных кортикостероидов сверх рекомендованной эффективность терапии возрастала несущественно, но реально усиливался риск побочных местных эффектов. С другой стороны, из-за боязни побочных эффектов некоторые врачи, а иногда и сами пациенты без согласования с врачом сознательно уменьшают рекомендуемую частоту использования препарата. Это тоже является ошибкой, так как приводит к затяжному лечению, ремиссия при этом наступает существенно позже и в таких случаях существует вероятность, что она не наступит еще очень длительный период времени.

Было установлено, что для достижения клинического эффекта при лечении воспалительных заболеваний кожи некоторые глюкокортикостероиды, включая Адвантан и Элоком, достаточно применять 1 раз в сутки. С одной стороны, однократное в течение суток использование препарата является предпочтительным и, как правило, такое назначение выполняется пациентами или их родителями более четко, чем в случае применения медикамента 2 и, тем более, 3 раза в сутки. Более того, однократное применение препарата может оказаться дешевле, так как Вы проводите лечение только 1 раз в день, а получаете результат, сравнимый с другими лекарственными средствами, которые используются 2 или 3 раза в день. То есть – Вы используете меньше препарата [9]. С другой стороны, при применении Афлодерма и Локоида есть возможность за счет изменения частоты нанесения препарата на пораженную кожу варьировать, если это необходимо (например, в случаях легких форм заболевания), активность противовоспалительной терапии. Это также важно в ситуациях, когда необходимо длительное, поддерживающее лечение. В таких случаях, чтобы снизить риск местных побочных эффектов, Адвантан или Элоком можно попытаться назначить 2 раза в неделю [10], а Афлодерм или Локоид применять ежедневно (или через день), но 1 раз в день. В острой стадии, до достижения клинической ремиссии, Афлодерм должен применяться 2 раза в день, а затем может использоваться 1 раз в сутки до достижения полного выздоровления [11].

Рекомендованная частота применения современных глюкокортикостероидов, преимущественно используемых в педиатрии, представлена в таблице 7.

 

Таблица 7

Рекомендованная частота применения современных глюкокортикостероидов

 

Препарат

Частота использования

Адвантан

1 раз в сутки

Афлодерм

1-3 раза в сутки

Локоид

1-3 раза в сутки

Элоком

1 раз в сутки

 

 

 

 

Крем Элидел

Крем Элидел, вне зависимости от характера кожного поражения, стадии заболевания, локализации поражения и активности дерматита, наносится на кожу всегда 2 раза в сутки. Нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда Элидел, вопреки требованиям инструкции по применению назначают 1 раз в сутки. В этих случаях мотивация уменьшения частоты применения препарата следующая: ребенок грудного возраста, дерматит не очень выраженный, достаточно и 1-кратного применения; или – для профилактики обострения при слабой активности воспалительного процесса достаточно использовать препарат реже. Это – явные ошибки, так как все заявленные свойства Элидела, в том числе – эффективность основаны на результатах исследований препарата при его использовании 2 раза в сутки.

 

6.  Правила сочетанного применения наружных противовоспалительных препаратов и увлажняющих/смягчающих средств для восстановления структуры пораженной кожи

 

Одним из важных положений, определяющих эффективность лечения больных атопическим дерматитом, является восстановление влажности (регидратация) и структуры рогового слоя кожи. Применяемые с этой целью различные увлажняющие и смягчающие  средства выполняют, в основном, две лечебных функции: поддержание оптимальной гидратации кожи и облегчение проникновения противовоспалительных препаратов в кожу. Известно, что проникновение лечебных средств в кожу существенно зависит как от липофильности основы препарата, так и насыщенности рогового слоя водой, качества и количества входящих в его состав ненасыщенных жирных кислот и церамидов. В связи с этим, наибольший противовоспалительный эффект от применения наружных кортикостероидов и Элидела наблюдается при их совместном применении с современными увлажняющими средствами. Таким образом, противовоспалительный препарат необходимо наносить на увлажненную кожу, или наносить увлажняющее/смягчающее средство после аппликации противовоспалительного препарата. Исключением является применение противовоспалительных средств немедленно после купания больного. В этом случае, как правило, не требуется одновременного использования увлажняющих средств, так как препарат стероида (крем или мазь) или Элидел играет роль не только противовоспалительного, но и увлажняющего/смягчающего средства [12].

По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи на месте разрешающегося воспаления может сама по себе провоцировать зуд, образование микротрещин и послужить весомым фактором в развитии обострения после отмены противовоспалительной терапии.

 

При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует всегда помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств

 

 

 

 

 

 

Многими врачами, особенно педиатрами, практикуется смешивание наружных стероидных препаратов с увлажняющими средствами, что объясняют желанием уменьшить возможные побочные эффекты лечения, снизить количество применяемого препарата в целях «экономии». Использование такой тактики наружной стероидной терапии в тех случаях, когда применяются современные безопасные наружные стероиды (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) совершенно нецелесообразно, так как при «разведении» кортикостероида его концентрация снижается, и, соответственно, уменьшается противовоспалительная активность. Это приводит к недостаточному эффекту лечения, необходимости увеличения времени терапии, что, в конечном счете, увеличивает вероятность побочных эффектов. Методики различных разведений кортикостероидных препаратов с увлажняющими/смягчающими кремами, мазями применяются только в тех случаях, когда используются фторированные высокоактивные наружные глюкокортикостероиды, которые в педиатрии в настоящее время практически не применяются. Крем Элидел также никогда не следует смешивать с другими наружными препаратами.

 

7. Определение возможной повышенной чувствительности к наружному противовоспалительному препарату

Следует помнить, что любое наружное средство, в том числе и глюкокортикостероид, могут вызвать побочную реакцию в виде покраснения кожи, зуда, жжения, отека. Приблизительно 5% всех пациентов, которым проводились аппликационные пробы по каким – либо причинам, реагировали положительным тестом на один или более кортикостероидов. Пациенты с аллергией на кортикостероиды часто имеют перекрестные реакции с несколькими препаратами этой группы. Вместе с тем, как правило, непереносимость абсолютно всех препаратов не отмечается, что позволяет выбрать то средство, что не вызывает побочного действия.

Для определения переносимости любого препарата, до его применения целесообразно использовать фармакологическую пробу. При этом препарат наносят на кожу верхней трети сгибательной поверхности предплечья и оценивают состояние кожи в месте нанесения препарата через 30 минут, 4-6 часов, 12 и 24 часа. При отсутствии гиперемии, отека, зуда, жжения в области аппликации препарата в течение 24 часов его можно использовать.

 

 

Как правильно применять Пимекролимус (крем Элидел) для лечения больных атопическим дерматитом

Поскольку пимекролимус является новым противовоспалительным препаратом, большой поток разнообразной информации о нем, нередко разрозненной,  подчас не дает возможности и времени практическому врачу сориентироваться в основных положениях о месте этого лекарственного средства в лечении атопического дерматита, показаниях к применению, методике лечения. Именно поэтому в данном разделе Документа представлена краткая информация по основным позициям, которые необходимо учитывать в работе с этим препаратом.

 

Необходимая информация о пимекролимусе и механизме его противовоспалительной активности

Пимекролимус (Элидел) был разработан специально для использования в качестве противовоспалительного наружного средства для лечения дерматитов. Этот препарат относится к группе макролактамных антибиотиков и является производным аскомицина. Принципиальное свойство пимекролимуса - высокая липофильность, вследствие чего он распределяется преимущественно в коже и практически не проникает через нее в системный кровоток. В клинических и лабораторных исследованиях было установлено, что пимекролимус, не обладая системным эффектом, способен оказывать местное противовоспалительное действие [13]. [Далее установлено, что противовоспалительная активность препарата связана с тем, что он избирательно блокирует синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов, в результате чего не происходит активации T-клеток и мастоцитов, необходимой для «запуска» и поддержания воспаления. Одновременно пимекролимус не влияет на синтез других цитокинов и не нарушает обычную жизнедеятельность клетки. [14]. Блокада провоспалительных цитокинов (интерлейкины 2, 4, 10, интерферон – гамма) происходит за счет подавления пимекролимусом кальцинейрина (молекулы, необходимой для запуска транскрипции генов провоспалительных цитокинов). Таким образом, несмотря на то, что клетка получает сигнал к развитию аллергического воспаления, реакция на этот сигнал в виде высвобождения и синтеза медиаторов воспаления не развивается. В связи с тем, что «мишенью» пимекролимуса является кальцинейрин, некоторые авторы относят препарат к группе ингибиторов кальцинейрина].

 

Основные фармакологические характеристики пимекролимуса и как они определяют клиническое применение препарата

1.                                                После нанесения на кожу пимекролимус практически полностью задерживается в ней, не проникая в кровоток, за счет высокой липофильности. Клиническое значение этого свойства – отсутствие системного действия и, соответственно, накопления (кумуляции) – позволяет использовать препарат  достаточно продолжительное время. При проведении исследований, в которых пимекролимус наносился на кожу, было выявлено, что концентрация его в крови была постоянно низкой, вне зависимости от: возраста пациентов, площади обработанных участков (от 10 до 92% площади поверхности тела), времени взятия проб крови после аппликации крема, тяжести течения дерматита, продолжительности терапии (исследования - до 1 года). В 99% наблюдений уровень препарата в крови составил менее, чем 2 нг/мл и ни у одного из больных не наблюдалось системных побочных эффектов.

2.                                                Поскольку пимекролимус избирательно воздействует на синтез провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитами и высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, не вызывая при этом торможения синтеза эластиновых и коллагеновых волокон, его применение исключает развитие атрофии, телеангиэктазий, гипертрихоза кожи. Таким образом, исходя из фармакологических особенностей препарата, он может применяться длительно, без риска местного побочного действия.

3.                                                Поскольку пимекролимус воздействует на цитокины, участвующие в реакциях воспаления, возникает вопрос: не будет ли его применение, особенно длительное, вызывать учащение развития кожных инфекций. Тщательный анализ всех кожных вирусных и бактериальных инфекций, которые имели больные как получавшие пимекролимус, так и плацебо, не выявил достоверных различий в этих группах пациентов в отношении всех имевших место инфекций кожи. Более того, проведенные больным кожные тесты с бактериальными и грибовыми антигенами спустя год лечения препаратом, не выявили угнетения клеточного иммунного ответа. На основании подобных исследований был сделан вывод об отсутствии влияния пимекролимуса на частоту кожного инфицирования у больных атопическим дерматитом.

4.                                                До проведения клинических испытаний пимекролимус прошел все необходимые тесты на животных, касающихся его безопасности. В них было установлено, что препарат не обладает канцерогенным эффектом, в том числе – фотоканцерогенным. Не было также обнаружено фотоаллергического потенциала. Тем не менее, компания, выпускающая препарат, рекомендует, при использовании пимекролимуса, применять обычные солнцезащитные средства. 

 

Научные данные об эффективности пимекролимуса

 

 [На сегодняшний день накоплено достаточно информации, полученной в результате плацебо-контролируемых, проведенных двойным слепым методом, исследований о том, что применение пимекролимуса позволяет быстро достичь стойкой клинической ремиссии при умеренно выраженном обострении заболевания как у взрослых пациентов, так и детей. Эти данные показывают, что [15] основным предназначением пимекролимуса является длительное поддержание ремиссии без необходимости периодического использования наружных глюкокортикостероидов и других противовоспалительных средств, используемых в дерматологической практике. Не обладая побочными эффектами, пимекролимус может использоваться очень длительно. В исследованиях у детей возраста от 3 месяцев до 17 лет были показаны результаты непрерывного его использования в течение 1 года для раннего лечения первых симптомов дерматита с целью предупреждения развития обострения атопического дерматита. При этом отмечено: достоверное уменьшение числа обострений заболевания, увеличение длительности клинической ремиссии, существенное снижение потребности в применения наружных глюкокортикостероидов [16].

Особое значение имеют результаты применения пимекролимуса у маленьких детей, страдающих атопическим дерматитом. Это связано с тем, что возможности традиционного наружного противовоспалительного лечения у детей грудного возраста довольно ограничены. В ходе многоцентрового (41 педиатрический центр из 8 стран Европы, Африки и Северной Америки), рандомизированного, двойного слепого исследования эффективности пимекролимуса в виде крема (крем Элидел) при лечении атопического дерматита у 251 ребенка в возрасте от 3 до 23 месяцев было установлено следующее. Наружное лечение пимекролимусом, начатое при первых признаках или симптомах атопического дерматита существенно улучшало течение болезни за счет уменьшения частоты обострений и снижения выраженности как объективных симптомов заболевания, так и зуда. Эффект от терапии отмечался, начиная с конца первой недели лечения и сохранялся в течение 1 года. При этом лечение кремом  Элидел было безопасным и хорошо переносилось. Раннее применение пимекролимуса для профилактики обострений атопического дерматита было эффективнее, чем обычное лечение увлажняющими средствами и кортикостероидами [17]. ]

 

Принципы и правила применения пимекролимуса (крема Элидел)
  1. Предназначен исключительно для лечения атопического дерматита, несмотря на логичность его использования при любых воспалительных заболеваниях кожи и единичные сообщения, а также, так называемый, «опыт применения» при других дерматитах.
  2. Крем Элидел не применяется для лечения больных, имеющих тяжелые формы  атопического дерматита, и  не применяется при тяжелом обострении атопического дерматита.
  3. Используется для больных разного возраста в единой лекарственной форме и концентрации –  в виде 1% крема.
  4. Разрешен к применению у детей с 3-х месячного возраста.
  5. Наносится на пораженную кожу 2 раза в день.
  6. Можно наносить на все пораженные участки кожи, включая кожу лица, складок, шеи, кожу гениталий даже у маленьких детей при условии неповрежденной поверхности кожных покровов.
  7. При необходимости можно применять достаточно длительно до полной ликвидации обострения и закрепления эффекта (в специальных исследованиях срок его использования составлял даже до 1 года).
  8. Наносить крем Элидел возможно на обширные поверхности кожных покровов, так как в инструкции не существует ограничений по площади его нанесения.
  9. Необходимым условием эффективного лечения кремом Элидел является его сочетанное применение с увлажняющими/смягчающими средствами. Увлажняющие/смягчающие средства можно применять сразу после нанесения препарата на кожу. После купания смягчающие средства следует применять перед нанесением крема Элидел.
  10. Показанием к назначению Элидела является начавшееся обострение при легкой и средней степени тяжести заболевания. Алгоритм применения крема Элидел и наружных глюкокортикостероидов представлен в разделе: «Грамотное использование лекарственных форм наружных противовоспалительных препаратов», в таблице 4.
  11. Лечение кремом Элидел следует проводить до полного исчезновения симптомов дерматита, включая зуд кожи. При появлении самых первых, незначительных симптомов обострения терапию кремом Элидел необходимо возобновить как можно быстрее.
  12. Эффективность применения крема Элидел следует оценивать в течение 5-и дней. При отсутствии эффекта в этот период – выбрать другой наружный противовоспалительный препарат.

 

 

Кортикостероидные, антибактериальные и противогрибковые наружные препараты для лечения детей с атопическим дерматитом

 

Кожные инфекции, особенно Staphylococcus aureus, часто осложняют течение атопического дерматита. При этом может наблюдаться как пиодермия, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, что требует специфического лечения [18]. Если пиодермию как осложнение атопического дерматита диагностировать достаточно просто, то выявить при обычном осмотре роль IgE-опосредованных и клеточно-опосредованных реакций на бактериальную и грибовую микрофлору кожи затруднительно. Вместе с тем, при наличии множественных расчесов, областей мокнутия кожи, обширном ее поражении, недостаточной эффективности наружной с помощью глюкокортикостероидов всегда следует думать о наличие инфекции в сочетании с «аллергией на инфекцию» и назначить соответствующее лечение. В случаях подозрения на наличие бактериальной или грибковой инфекции целесообразно выделить культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам, что в практике часто затруднительно. Более того, инфекция кожи у больных атопическим дерматитом, как правило, смешанная (стафилококковая, стрептококковая, грибковая) и выделить «ведущий» возбудитель можно только в редких случаях типичной картины пиодермии.

В случаях неосложненной и негенерализованной инфекции кожи больному атопическим дерматитом можно назначить наружные антибактериальные, противогрибовые средства. К ним относятся антисептические растворы:

- метиленовый синий

- бриллиантовый зеленый

- фукорцин

- нитрофунгин

- бетадин

- другие, подобные им, переносимые ребенком антисептические средства

На второй стадии обработки кожи (к концу дня или к началу 2-го дня) можно использовать различные мази и кремы с антибиотиками и антисептиками:

- банеомицин

- гентамициновая мазь

- гарамицин

- фуцидин

     - различные прописи эритромициновых, линкомициновых 1-3% мазей и паст и т.д.    Противогрибковым действием обладают кремы клотримазол, низорал, ламизил. Все эти препараты можно применять больным атопическим дерматитом с наличием инфекционных осложнений, ориентируясь на разрешенный возраст и рекомендуемые правила применения этих препаратов в первые часы явного вторичного инфицирования.

Вместе с тем, поскольку инфекция кожи у большинства больных атопическим дерматитом носит смешанный характер и, кроме противоинфекционного, обязательно требуется патогенетическое противовоспалительное лечение, то наибольшим спросом в лечении таких пациентов пользуются препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (Пимафукорт, Тридерм, Акридерм ГК). Примером может служить препарат Пимафукорт, широко применяемый в педиатрической практике.

Пимафукорт содержит антибактериальное средство широкого спектра действия – неомицин, противогрибовое – натамицин      и глюкокортикостероид – гидрокортизон. Неомицин активен в отношении ряда грамположительных  (стафилококков, энтерококков) и грамотрицательных (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli) бактерий. Натамицин  оказывает свое действие на дрожжевые и дрожжеподобные грибы (в том числе на  Candida, Aspergillus), дерматофитов (в том числе на Trichophyton, Microsporum), а также в отношении других микроорганизмов и грибов (Trichomonas, Torulopsis, Trichophyton, Fusarium). Такой спектр противомикробной и противогрибковой активности делает Пимафукорт незаменимым для лечения смешанных инфекций кожи на фоне атопического дерматита, а также высокоэффективным средством при эмпирическом лечении (то есть в тех случаях, когда определение конкретных микроорганизмов не представляется возможным).

Особенностью Пимафукорта, которую трудно переоценить в педиатрической практике, является наличие в его составе в качестве противовоспалительного средства гидрокортизона. Этот наружный глюкокортикостероид является самым безопасным (хотя и не сильным) среди всех наружных глюкокортикостероидов, что позволяет использовать Пимафукорт у маленьких детей, даже, несмотря на то, что при экземе количество абсорбируемого гидрокортизона увеличивается в 2 раза (через неповрежденную кожу абсорбируется от 1 до 3% гидрокортизона), а при инфекционных поражениях кожи – в 4 раза.  Безопасность препарата связана также и с тем, что натамицин и неомицин практически не абсорбируются через неповрежденную кожу и слизистые оболочки.

У детей Пимафукорт применяют с 1 года (после 12 месяцев жизни). Препарат системного действия не оказывает, однако у детей Пимафукорт следует наносить только на ограниченные участки кожи, без нанесения на лицо, не применять окклюзивные повязки. Продолжительность курса лечения та же, что и у взрослых.

Пимафукорт выпускается в виде крема и мази. Применяется 2 раза в сутки.

 

Акридерм ГК (зарубежный аналог – Тридерм) - как и пимафукорт является препаратом «тройного» действия. Однако, по активности он во многих случаях, оказывается эффективнее всех других средств тройного действия в связи с тем, что препарат содержит сильный кортикостероид (бетаметазона дипропионат), противогрибковое средство (клотримазол), обладающее активностью в отношении Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Candida albicans, Malassezia furtur (Pityrosporum orbiculare)  и антибиотик (гентамицина сульфат), преимущественно антистафилококкового действия, обладающий также активностью в отношении  других грамположительных бактерий: Streptococcus spp. (чувствительные штаммы бета- и альфа-гемолитического стрептококка группы А) и грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae. В практике почти не наблюдаются ситуации, когда подобное сочетание средств в одном препарате оказываются неэффективными. Если применение пимафукорта оказывается предпочтительным у детей более раннего возраста (что соответствует инструкции по применению), то Акридерм ГК активно включается в терапию несколько позже. Безусловным показанием к применению препарата является отнюдь не только визуально определяемое наличие инфекционных осложнений атопического дерматита. Затяжное острое или подострое течение заболевания, сложно поддающееся терапии, наличие элементов микробной экземы, да, пожалуй, любая тяжелая и среднетяжелая формы атопического дерматита, с которыми пациент обращается после длительной истории течения болезни, требует начинать терапию с комбинированного препарата. 

Акридерм ГК наносится на пораженную кожу 2 раза в день до исчезновения признаков инфекции и воспаления кожи в очагах поражения. Продолжительность лечения максимально составляет не более 3-4 недель. Однако, в связи с высокой эффективностью препарата, необходимость в его применении обычно составляет до 5-7 дней в зависимости от тяжести поражения. Благодаря тому, что Акридерм ГК выпускается в виде крема, диапазон его применения значительно расширяется.

При наличии тяжелой пиодермии или недостаточной эффективности наружной антибактериальной терапии может потребоваться назначение антибактериальных препаратов системного действия. До назначения антибиотика необходимо приложить все усилия для определения состава микрофлоры кожи и ее увствительности к противомикробным препаратам. Однако, в связи с тем, что такая возможность в широкой практике предоставляется далеко не всегда, чаще используют, так называемую, «эмпирическую» терапию, основанную на статистических данных. Хорошо известно, что  основную роль в колонизации кожи больных атопическим дерматитом, играет S. aureus, поэтому большинству детей при наличии бактериальных осложнений помогают противостафилококковые антибиотики [19]. Применение эритромицина и новых макролидных антибиотиков (азитромицин и кларитромицин) обычно дает хороший эффект и безопасно у пациентов в тех случаях, когда не отмечается колонизации резистентными штаммами S. aureus. При наличии у больных S. aureus, обладающего резистентностью к макролидам (что выявляется при лабораторном исследовании или это можно заподозрить, если лечение макролидными антибиотиками неэффективно), можно назначить пенициллины,  резистентные к пенициллиназе – (диклоксациллин, оксациллин или клоксациллин). Однако чаще в таких ситуациях используют цефалоспорины первого или второго поколения, которые  эффективны в отношении и стафилококков, и стрептококков. Длительность антибактериальной терапии определеяется индивидуально, но, как правило, она составляет не менее 7 и не более 14 дней.

 

Показаниями для назначения антибиотиков системного действия являются: 

 

 

ü    фебрилитет (субфебрилитет) при отсутствии иной, кроме дерматита, причины

ü    увеличение периферических лимфатических узлов

ü    распространенный или диффузный дерматит с множественными участками мокнутия

ü    распространенная пиодермия

ü    распространенная микробная экзема

ü    неэффективность сочетанного применения наружных антибиотиков, антисептиков и стероидов

Часто обсуждаемый вопрос: можно ли пациенту, имеющему инфекционные осложнения атопического дерматита, продолжать использовать наружные глюкокортикостероиды или крем Элидел?

При необходимости лечения глюкокортикостероидами наружного применения, то есть если у больного имеется выраженная активность аллергического воспаления (дерматита), можно применять наружные кортикостероиды на фоне либо антибиотиков системного действия, либо, при незначительной выраженности инфекции назначить больному комбинированное наружное (противомикробное и глюкокортикостероидное) лечение. Естественно в таких ситуациях необходимо применять соответствующую лекарственную форму глюкокортикостероида – лосьон, затем крем, но не мазь. Использование крема Элидела в таких ситуациях категорически не допускается. Лечение кремом Элидел можно  начинать или возобновлять только после излечения инфекционных осложнений.

 

 

Длительность противовоспалительного лечения

В Российской педиатрической практике в качестве негласного «стандарта» присутствует положение о том, что длительность наружной глюкокортикостероидной терапии необходимо ограничивать несколькими днями до устранения очень (?) выраженного обострения. Вместе с тем, эта недоказанная клиническими исследованиями, позиция, в настоящее время требует обсуждения и пересмотра, в связи с наличием кортикостероидных препаратов повышенной безопасности. Клинические исследования и длительная практика применения подтвердила, что эти препараты (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) при необходимости можно использовать в течение до 4-х недель ежедневно.

Более того, некоторые исследователи, основываясь на данных об  иммунологической аномальности даже непораженных участков кожи больных атопическим дерматитом, полагают, что использование наружных кортикостероидов и  в качестве поддерживающей терапии может привести к хорошему результату. В отношении подобного подхода  к лечению информации крайне мало. В частности, Van Der Meer с соавторами установили, что после полного исчезновения симптомов атопического дерматита на фоне однократного суточного применения глюкокортикостероида наружного действия, дальнейшее назначение препарата 2 раза в неделю позволяло продолжительнее поддерживать  ремиссию, чем у больных, получавших плацебо [20]. Вместе с тем, поскольку данный подход к длительной терапии, в частности, атопического дерматита, не абсолютно оправдан с помощью контролируемых исследований, в настоящее время длительность наружной стероидной терапии регламентирована только максимально допустимой для данного препарата в соответствии с возрастом больного. А в связи с появлением ингибитора кальцинейрина – пимекролимуса необходимость в попытках поддерживающей терапии глюкокортикостероидами значительно уменьшилась.

Во всех случаях, учитывая то, что в основе патогенеза атопического дерматита лежит аллергическое воспаление кожи, очевидно, что противовоспалительное лечение должно проводиться до наступления полной ремиссиии заболевания.

 

 

 



Любой очаг кожного воспаления, даже минимальной активности, сохраняющийся после отмены противовоспалительного лечения, является основой рецидива заболевания

 

 

 

 

 

 

 Вместе с тем, понятие ремиссии для больных атопическим дерматитом достаточно размыто, поскольку минимальные смимптомы заболевания могут сохраняться даже после длительного курса противовоспалительного лечения.

 

 

Противовоспалительное лечение атопического дерматита должно проводится до ПОЛНОГО исчезновения даже минимальных симптомов болезни

 

 

 

 

 

Нередкой является ситуация, когда, несмотря на длительное применение наружных противовоспалительных препаратов, полная ремиссия не наступает. В таких случаях необходимо длительное поддерживающее лечение, препарат и схема которого подбираются индивидуально.

Если у больного отмечается тяжелое течение атопического дерматита и приходится длительно использовать наружные кортикостероиды, следует учитывать возможность появления как местных, так и системных побочных эффектов такого лечения. Это побочное действие связано с тем, что данные препараты тормозят не только синтез провоспалительных цитокинов, но и нормальный митоз клеток, что замедляет их размножение, пролиферацию. Кроме того, под влиянием кортикостероидов замедляется синтез коллагена и эластиновых волокон. Основными признаками, за которыми врачу необходимо наблюдать в случаях длительного (сверх установленного рекомендациями) срока лечения, являются:

 

Местные побочные эффекты:

ü  Акнеформная сыпь, фолликулит, угри

ü  Периокулярный или периоральный дерматит

ü  Атрофия эпидермиса и дермы (область складок и лица являются наиболее чувствительными)

ü  Замедленное заживление ран

ü  Пурпура

ü  Телеангиэктазии и эритема

ü  Стрии

ü  Гипопигментация

ü  Гипертрихоз

ü  Усиление дерматофитной инфекции

ü  Присоединение (или усиление уже существующей) вторичной инфекции

ü  Контактный дерматит

 

Системные побочные эффекты:

ü  Катаракта, глаукома при применении на кожу вокруг глаз

ü  Подавление функции коры надпочечников

ü  Задержка роста (у грудных и маленьких детей)

ü  Артериальная гипертензия

ü  Синдром Кушинга

Как «победить» зуд?

 

Стратегия борьбы с зудом при атопическом дерматите

Интенсивный кожный зуд – один из главных симптомов атопического дерматита, так же как  повышенная кожная реактивность - основной признак заболевания. В 1891 году французский дерматолог Jacquet впервые предположил, что не сыпь является первопричиной зуда, а напротив, зуд приводит к появлению сыпи. В 1936 году Engman с соавторами при проведении провокационных проб с пищевыми продуктами, заметили, что травматизация кожи при расчесывании, связанная с выраженным зудом, играет важную роль в развитии экземы.  Они убедились в том, что экзематозная сыпь не появляется, если кожу защитить от расчесывания, даже при очень сильном зуде. Зуд может быть постоянным в течение дня, однако, обычно, он усиливается рано утром, вечером и ночью, являясь основной причиной нарушения сна. Это приводит к повышенной раздражительности больных, а у детей старшего возраста способствует  развитию астении, в связи с чем, они испытывают трудности с обучением. Важным фактором является сниженный порог восприимчивости зуда у больных с атопическим дерматитом, что клинически подтверждается способностью неаллергенных факторов, таких как повышенная сухость, обильное потение, одежда из шерсти, акрила, различных мыла и моющих средств вызвать зуд и расчесывание кожи.

Несмотря на определенные сложности в установлении всех патогенетических механизмов зуда, не вызывает сомнения его связь с воздействием на клетки кожи медиаторов, высвобождаемых тучными клетками, эозинофилами, макрофагами и лейкоцитами в результате аллергической реакции. К ним относят гистамин, нейропептиды, лейкотриены, протеолитические ферменты и другие, биологически активные, субстанции. Поскольку зуд вызывается и поддерживается целым рядом перечисленных факторов, на его эффективное устранение можно рассчитывать только, если в комплекс терапии будут включены все средства по его предупреждению и ликвидации. Перечислить эти средства по мере их значимости невозможно, так как  на практике все они являются необходимыми в терапии атопического дерматита и преодолении зуда, но при этом у каждого пациента какое-либо средство или их определенное сочетание являются более предпочтительными. Укажем их в той последовательности, в которой назначает аллерголог когда на приеме у него находится ребенок с обострением атопического дерматита, сопровождающимся выраженным зудом:  

Ø  исключение аллергенных и неаллергенных триггеров

Ø  антигистаминные препараты

Ø  наружное противовоспалительное лечение

Ø  уход за кожей (ее увлажнение и смягчение)

Ø  коррекция психонейровегетативных нарушений

 

Наружного противовоспалительного лечения, описанного выше, как правило, бывает достаточно для купирования зуда почти у всех больных атопическим дерматитом легкого течения и большинства пациентов, имеющих среднетяжелое течение заболевания. В связи с этим, только в первые два-три дня терапии назначаются антигистаминные препараты, до тех пор пока средства наружной терапии будут приобретены пациентом или его родителями и станут применяться, что позволяет быстро справиться с зудом без дополнительных средств. Однако самой неприятной особенностью зуда у больных атопическим дерматитом является то, что в случаях тяжелого течения заболевания, или при наличии у ребенка сопутствующих психонейровегетативных нарушений, зуд может сохраняться длительное время уже после исчезновения гиперемии и уплотнения кожи. В этих ситуациях неизбежны повторные обострения дерматита, связанные с запуском «зудо-расчесочного цикла», что, естественно, требует специальных, целенаправленных действий по преодолению зуда. Необходимость коррекции психонейровегетативных нарушений при этом не вызывает сомнений и является общепризнанной, а задачей педиатра, аллерголога или дерматолога становится – правильно сориентировать консультанта психоневролога на коррекцию соотвествующих нейровегетативных растройств.

Антигистаминные препараты в лечении детей с атопическим дерматитом

В проблеме преодоления зуда основной интерес клиницистов сосредоточен вокруг роли антигистаминных препаратов при лечении больных атопическим дерматитом. Ответ на вопрос об их использовании при этом заболевании не так очевиден, как может показаться на первый взгляд.

Как обычно, при рассмотрении подобных дискуссионных положений возникают наибольшее число полярных точек зрения.

Одна из них основана на результатах исследований, в которых установлено, что эффективность антигистаминных препаратов при лечении больных атопическим дерматитом сравнима с эффектом плацебо. Приверженцы такой «маргинальной» позиции категорически отрицают целесообразность использования антигистаминов при атопическом дерматите.

Противоположная позиция, сторонников которой значительно больше - антигистаминные препараты всегда необходимо назначать больным атопическим дерматитом. Эта позиция основывается на «эмпирическом» представлении о том, что, коль скоро речь идет об атопическом заболевании, а атопическое заболевание в патогенезе имеет гистаминную «составляющую», - антигистаминные препараты не могут не назначаться.

Нет единого мнения также и о том, как длительно следует применять антигистамины у больных атопическим дерматитом.

Итак, для решения этой проблемы в целом необходимо ответить на три основных вопроса:

1. Следует ли применять антигистаминные препараты у детей с атопическим дерматитом?

2. Если существуют показания к применению антигистаминов при атопическом       дерматите у детей, – когда и как их применять?

3. Какие из антигистаминных препаратов следует применять при атопическом дерматите у детей?

Существуют доказательства за и против участия гистамина в патогенезе атопического дерматита. Вместе с тем, большинство исследователей считают, что гистамин является основным веществом, вызывающим зуд, хотя протеазы и другие  химические медиаторы воспаления также могут участвовать в генезе зуда. К доказательствам роли гистамина при атопическом дерматите относят факты, полученные в результате исследований. [В коже больных обнаруживается повышенное количество тучных клеток; увеличена, как правило, концентрация гистамина в коже и плазме; повышен уровень спонтанного высвобождения гистамина из базофилов [21]. Эритема и зуд кожи могут быть вызваны de novo с помощью введения гистамина. [22].]

Наряду с очевидным патогенетическим обоснованием применения антигистаминных препаратов при атопическом дерматите, существует огромный опыт их использования при данном заболевании. Во всем мире антигистамины являются наиболее часто используемыми медикаментами для лечения больных атопическим дерматитом. [23]. Они являются стандартной терапией при атопическом дерматите и рекомендуются во многих протоколах клинического лечения. Об использовании антигистаминов при атопическом дерматите и о преимуществах применения препаратов первого и второго поколения существуют различные точки зрения. Некоторые врачи оценивают H1 антагонисты как малоэффективные в лечении атопического дерматита. Другие, не имея доказательств, традиционно верят в то, что старые седативные H1 антагонисты являются более эффективными в избавлении от зуда, чем новые, неседативные H1 антагонисты. Такая сложная ситуация связана с тем, что несмотря на широкое применение антигистаминов при атопическом дерматите, специальных, хорошо контролируемых клинических исследований, посвященных установлению клинической эффективности антигистаминов при атопическом дерматите, удивительно мало, а результаты их крайне противоречивы. При анализе перорального применения антигистаминов с позиций доказательной медицины в 16 исследованиях выявлено, что ни одно из испытаний не было спланировано правильно и ни одно из них не соответствовало полностью необходимым критериям. Во всех имелись недостатки, касавшиеся как отбора пациентов, так и учета результатов исследования, что не позволяет считать эти наблюдения абсолютно достоверными, а сделанные заключения – полностью обоснованными [24].

[Krause and Shuster  сравнили противозудный эффект седативных и неседативных антигистаминов у больных с атопическим дерматитом и заключили, что противозудная эффективность лечения была связана, в основном, с седативным действием антигистаминов первого поколения [25]. Другими исследователями была выявлена эффективность использования антигистаминов, обладающих, напротив, слабым седативным эффектом. Имеются свидетельства как эффективности противозудного лечения больных атопическим дерматитом с помощью антигистаминов второго поколения [26], так и данные, согласно которым, в ходе проведенных исследований не было выявлено терапевтической активности этих препаратов [27]. Возможно, эффективность применения антигистаминов зависела от стадии заболевания. Анализ результатов исследований указывает на то, что различия эффекта антигистаминов могут быть объяснены наличием у пациента преимущественно TH2 - зависимой (ранней, более острой) или TH1 - зависимой (поздней, имеющей больше хроническое течение) фазой атопического дерматита. В связи с этим, заслуживает внимания предположение -  наибольшей эффективности применения антигистаминов следует ожидать при их назначении в острой фазе заболевания, при которой патогенетическая роль гистамина более существенна, чем в хронической. Использование антигистаминов в течение короткого периода времени, после того как воспаление ликвидировано, помогает улучшить процесс выздоровления. [28]. ]

 

Таким образом, сегодня уже можно, с определенной долей уверенности, ответить на поставленные вопросы, так как, несмотря на противоречивые результаты немногочисленных исследований, история применения антигистаминов при атопическом дерматите достаточно продолжительна и современные рекомендации основаны, главным образом, на индивидуальном опыте врачей и пациентов, который никоим образом нельзя игнорировать. Они сводятся, в целом, к следующим общим положениям:

Ø  антигистаминные препараты должны применяться при атопическом дерматите как средство борьбы с зудом

Ø  антигистаминные препараты, имеющие седативное действие, помогают сделать сон более комфортным

Ø  антигистамины можно применять как постоянно в течение дня, так и назначать только перед сном, что зависит от индивидуального течения болезни у каждого пациента

Ø  как седативные, так и неседативные препараты (“1-е и 2-е поколение”) должны рассматриваться в качестве средств терапии атопического дерматита у детей

 

Эффективность применения антигистаминов при атопическом дерматите. Выбор препаратов

 

Антигистамины «1-го поколения» 

В настоящее время наиболее обсуждаемым вопросом является: есть ли смысл больным атопическим дерматитом использовать антигистаминные препараты 1 поколения, обладающие седативным действием? На практике, из-за того, что зуд у большинства пациентов усиливается в ночное время, эти препараты часто назначают в вечернее время, на ночь. Вместе с тем, было установлено, что даже однократный прием седативных антигистаминов вечером, влияет на работоспособность, скорость реакции, способность к обучению в течение последующего дня, что является недопустимым для большинства школьников. Вторым недостатком препаратов этой группы является постепенное снижение терапевтической активности (свойство, называемое тахифилаксией), которое развивается довольно быстро  [29]. В-третьих, эти медикаменты могут вызывать слабость, усталость, сухость во рту, несколько реже – мышечную дистонию, задержку мочеиспускания, запор. Иногда, чаще у детей раннего возраста, наблюдается парадоксальный стимулирующий побочный эффект применения антигистаминов 1 поколения: бессонница, гиперрефлексия, повышенная возбудимость, головная боль, тремор. Вместе с тем, тяжелые побочные реакции на эти антигистамины крайне редки, а их противозудная активность очевидна, в связи с чем, антигистаминные препараты 1-го поколения могут с успехом применяться для купирования зуда у детей с атопическим дерматитом. Что касается тахифилаксии, то ее существование предполагается лишь на основании опыта применения антигистаминов 1-го поколения и не доказано специальными исследованиями.

Особое место в ряду антигистаминных препаратов занимает представитель    оригинального класса Н1-антагонистов – хинуклидиновых производных - хифенадин (фенкарол), который был специально разработан с целью исключения седативного эффекта. В отличие от других антигистаминов 1-го поколения фенкарол обладает высоким сродством к H1- рецепторам, не оказывает побочного воздействия на сердечно-сосудистую систему и желудочно-кишечный тракт. Важным преимуществом этого препарата является практически отсутствие седативного эффекта и других побочных влияний на центральную нервную систему и вегетативные функции, что позволяет применять  фенкарол наряду с антигистаминными препаратами 2-го поколения в лечении не только ночного, но и дневного зуда.  Противоаллергические свойства фенкарола шире, чем у антигистаминных препаратов 1-го поколения. Это связано с тем, что, помимо блокады H1-рецепторов, фенкарол активирует фермент диаминоксидазу (гистаминазу), инактивирующую гистамин и, соответственно, снижающую уровень гистамина в тканях.  Это  уникальное свойство обеспечивает дополнительную антиаллергическую активность препарата. Имеются указания на то, что при лечении атопического дерматита, применение фенкарола было эффективнее димедрола, пипольфена и супрастина [30]. Фенкарол в зависимости от возраста назначают в следующих дозах: в возрасте от 2 до 3 лет – 5 мг 2-3 раза в день, в возрасте 3-7 лет – по 10 мг 2 раза в день, в возрасте 7-12 лет – по 10-15 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет – по 25 мг 2-3  раза в день.  Продолжительность курса лечения составляет 10-20 дней. При необходимости курс лечения повторяют..

 

При назначении препаратов 1-го поколения наиболее частой ошибкой врача является недоучет возраста, с какого разрешено применять данный медикамент. При этом следует ориентироваться на следующие данные (таблица 8).

Таблица 8

Разрешенный возраст применения антигистаминов 1 поколения

(сгласно инструкциям по применению, утвержденным Минздравом).

диметинден (Фенистил)

с 1 мес.

дифенгидрамин (Димедрол)

*

кетотифен (Задитен)

с 6 мес.

мебгидролин (Диазолин)

с 2 лет

клемастин (Тавегил)

с 1 года

прометазин (Пипольфен)

с 2 мес.

хифенадин (Фенкарол)

с 2 лет

хлоропирамин (Супрастин)

с 1 мес.

 

* минимальный разрешенный возраст не указан

 

1.    Особенностью использования антигистаминных препаратов 1 поколения является необходимость учета возможной тахифилаксии, в связи с чем, при необходимости длительного применения эти антигистамины рекомендуется чередовать каждые 10 – 14 дней. Однако, этот вопрос окончательно не решен и требует дополнительных доказательных исследований. В частности, не определены ни маркеры, ни конкретные сроки развития тахифилаксии к определенным антигистаминам. Например, имеются указания на эффективное использование фенкарола у пациентов с атопическим дерматитом в течение 30 дней [31].

Для клинической практики важным является наличие лекарственных форм тавегила, димедрола, пипольфена, супрастина для парентерального применения, которые можно использовать для облегчения зуда у больных с острым, тяжелым течением атопического дерматита [32].

 

Антигистамины «2-го поколения»

Появление неседативных антигистаминов для перорального применения вселило надежду на возможность и эффективность использования этих препаратов с целью устранения не только ночного, но и дневного зуда. Существенным отличием антигистаминных препаратов 2 поколения является наличие у них не только избирательного Н1 –блокирующего действия, но и противовоспалительного эффекта [33].  В настоящее время среди препаратов второго поколения, показания к применению которых содержат «лечение аллергических дерматозов, сопровождающихся зудом и высыпаниями», «лечение кожных заболеваний аллергического происхождения», являются соответственно цетиризин (Зиртек) и лоратадин (Кларитин). Несмотря на то, что определенную надежду в улучшении эффективности лечения больных атопическим дерматитом подает применение дезлоратадина (эриус), этот антигистамин на сегодняшний день не имеет официальных показаний к применению при атопическом дерматите.

Среди антигистаминов 2-го поколения особое место занимает цетиризин (зиртек). Среди небольшого числа действительно достоверных исследований, подтверждающих эффективность антигистаминов при атопическом дерматите, зиртек занимает главное место. При проведении многоцентровых, плацебо – контролируемых исследований двойным слепым методом было установлено, что применение цетиризина существенно снижало выраженность зуда и других симптомов воспаления кожи у больных атопическим дерматитом [34]. Это обусловлено, не только, его высокой способностью избирательно блокировать H1-рецепторы, но и выраженным противовоспалительным эффектом [35]. Противовоспалительное действие цетиризина большинство исследователей связывают с его способностью тормозить позднюю фазу атопии, которая является промежуточной между острой и хронической воспалительной реакцией кожи. В частности, есть доказательства влияния зиртека на активацию и миграцию эозинофилов в очаг кожного воспаления (уменьшение числа эозинофилов в крови при улучшении состояния кожи больных атопическим дерматитом на фоне использования цетиризина), [36], а также на молекулы адгезии, участвующие в формировании воспалительного инфильтрата в коже [37]. Зиртек, как и другие антигистамины 2-го поколения, не обладает побочным действием на центральную нервную систему, лишен тахифилаксии, является препаратом с доказанной безопасностью и поэтому может применяться продолжительное время, что принципиально важно в лечении больных атопическим дерматитом. Более того, установлено, что длительное его применение позволяет существенно снизить потребность больных атопическим дерматитом в применении наружных кортикостероидов [38]. Терапевтический эффект зиртека начинает проявляться после однократного приема разовой дозы: через 20 мин у 50%, через 1 час – у 95% пациентов и сохраняется в течение 24 часов [39]. Особенно важным для педиатрической практики является то, что Зиртек является единственным препаратом второго поколения, который разрешен к применению, начиная с возраста 1 год, в то время как минимальный возраст разрешенного использования других антигистаминов второго поколения составляет 2 года и старше. Важным в педиатрической практике является наличие у препарата Зиртек детской формы «капли», которая является уникальной, и в отличие от сиропов, не содержит сахара.

Важной характеристикой препарата Зиртек является доказанная в многолетних международных плацебо-контролируемых исследованиях возможность профилактики бронхиальной астмы у детей раннего возраста с помощью его длительного применения. Особый интерес представляет возможность профилактики бронхиальной астмы у детей раннего возраста с помощью длительного применения зиртека. Подробно этот вопрос рассмотрен в разделе «Профилактика атопического дерматита» настоящего Документа.

 

 

 

 

Устранение воздействия аллергенов и неаллергенных провоцирующих факторов

 

Общие положения

Поскольку  больные атопическим дерматитом более чувствительны к воздействию раздражающих веществ, чем здоровые, важно определить и исключить триггеры, которые поддерживают зудо-расчесочный цикл [40]. К ним относятся как причинно-значимые аллергены, так и неаллергенные раздражающие факторы. Если триггеров, вносящих вклад в обострения атопического дерматита много, то следует сфокусировать внимание на устранении тех триггеров, которые наиболее важны для конкретного пациента. В целом, у детей раннего возраста наиболее вероятно наличие пищевой аллергии, в то время как внешнесредовые аэроаллергены, очевидно, вносят наибольший вклад в развитие атопического дерматита у старших детей. Целью элиминационных мероприятий является обеспечение для детей настолько нормальной активности, насколько это возможно. В связи с этим особенно важным при назначении элиминационных мероприятий является – НЕ ЗАПРЕЩАТЬ ТОГО, ЧТО НЕ ОБОСНОВАНО. Конечно, существует ряд факторов внешней среды, которые у большинства детей вызывают обострение атопического дерматита, есть продукты питания, которые наиболее часто «ответственны» за обострения болезни, связанные с пищевой аллергией. Однако это ни в коем случае не значит, что всем пациентам нужно рекомендовать, например, одинаковую элиминационную диету, построенную на статистических данных. Неправильно считать, что если большинство детей имеет пищевую аллергию на какой-либо продукт, то это – «сильный аллерген», а раз он «обладает высокой аллергизирующей способностью», то его лучше исключить из питания у всех больных атопическим дерматитом. И вообще, лучше составить «универсальную элиминационную диету», запретить есть детям стандартный набор продуктов, наиболее часто вызывающих «аллергию» и выдавать на руки всем пациентам отпечатанные типографским способом списки «разрешенных», «разрешенных с ограничением количества» и «запрещенных к употреблению» продуктов питания. Однако, безосновательное исключение продуктов из рациона является ничем иным, как нарушением права ребенка на полноценное питание. Аналогичная ситуация прослеживается и с «запретительными» мерами в отношении домашних животных. Если рядом с ребенком в течение длительного времени живет любимая кошка (собака, птичка и т.д.) и при этом у пациента не возникает обострения при контакте с животным, с помощью кожных проб и исследований in vitro не обнаруживается сенсибилизация к перхоти, слюне или шерсти животного, то разлучения ребенка с этим животным нанесет больше психологического вреда и ребенку и членам его семьи, чем принесет пользы, так как профилактический эффект такого мероприятия сомнителен Поэтому план элиминационных мероприятий должен быть составлен индивидуально для каждого пациента и основан на данных анамнеза о непереносимости различных неаллергенных триггеров, а также – результатах аллергологического обследования, в ходе которого были выявлены причинно-значимые аллергены (пищевые и аэроаллергены).

 

 

Исключение аллергенов

 

Устранение аэроаллергенов

Элиминационные мероприятия при аллергии к клещам домашней пыли

У больных атопическим дерматитом с наличием аллергии к клещам домашней пыли, улучшение состояния наблюдается при длительном исключении воздействия пылевых клещей [41]. Элиминационные мероприятия при наличии гиперчувствительности к аллергену домашней пыли направлены на уменьшение концентрации аллергена в доме, где проживает ребенок. Большинство мероприятий проводятся во всем доме, однако особенно важно их соблюдение в спальне и детской комнате, то есть там, где ребенок находится большую часть времени. Правила проведения элиминационных мероприятий следующие:

1.      Первоочередным считается использование закрытых матрасов и подушек в плотных пластиковых "конвертах" на молнии. Рекомендуется, чтобы полоска ткани накрывала непосредственно молнию. Важным является еженедельная стирка всего постельного белья в горячей воде, или лучше - кипячение. Это необходимо делать еженедельно. Желательно накрывать подушки 2-мя наволочками, причем сами подушки должны быть набиты синтетическим материалом. Но даже в этом случае необходимо 1 раз в год менять подушки.

2.      В квартире не должно быть большого количества мягкой мебели и ковров. Это относится как к синтетическим, так и натуральным изделиям. Удаление ковров из спальни является необходимым условием для достижения эффекта. Среди мебели предпочтение нужно отдавать изделиям из дерева, кожи,  винила.

3.      Обязательна регулярная чистка труднодоступных мест скопления пыли.

4.      В холодное время года для достижения оптимальной температуры воздуха в помещении лучше пользоваться электронагре­вательными приборами.

5.      Дети с аллергией на домашнюю пыль не должны использовать пылесосы и находится в комнате во время уборки пылесосом.

6.      Поддержание в квартире низкого уровня влажности уменьшает вероятность размножения клещей. Идеальный уровень влажности составляет 30-40%. Использование кондиционеров воздуха или устройств снижающих влажность в областях с влажных климатом в значительной степени помогает снизить концентрацию аллергена. Чистка кондиционеров должна осуществляться регулярно, в противном случае в них создаются идеальные условия для роста как клещей, так и плесневых грибов, также обладающих сильными аллергенными свойствами. Недопустимо применение увлажнителей или испарителей без тщательного контроля влажности в помещении.

7.      Телевизор или компъютер необходимо убрать из детской комнаты, так как вокруг них концентрация домашней пыли значительно повышена.

8.      Химические растворы могут быть полезны при уборке помещения. Акарициды (препараты, убивающие клещей домашней пыли) должны применяться регулярно для обработки ковров и обитой мебели.

 

Элиминационные мероприятия при выявлении у ребенка с атопическим дерматитом сенсибилизации к плесневым грибам

1.      Больным категорически запрещается косить траву, убирать листья.

2.      После пользования ванной необходимо насухо вытереть все влажные поверхности. Производить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесени, необходимо не менее 1 раза в месяц.

3.      На кухне следует пользоваться вытяжкой для удаления испарившейся после приготовления пищи воды.

4.      Сушить одежду можно только в проветриваемом помещении, вне жилой комнаты.

 

Элиминационные мероприятия при наличии эпидермальной сенсибилизации

1.      Детям с атопическим дерматитом и подтвержденной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам нельзя носить одежду на основе шерсти, меха животных.

2.      Следует исключить посещение больным домов, где находятся животные, зоопарка, цирка и т. д.

3.      Необходимо учитывать, что если животное находилось в помещении, его слюна, шерсть и перхоть даже в незначительном количестве могут являться причиной обострения дерматита, поэтому после удаления животного из квартиры необходима неоднократная генеральная уборка помещения.

 

Устранение аллергенов у больных с пыльцевой сенсибилизацией

Снизить воздействие аллергена можно путем герметизации жилого помещения в период пыления аллергенных растений, ограничения прогулок в это время, а в случаях особенно выраженной гиперчувствительности - смены места проживания на период пыления. Особенно важной является рекомендация не использовать растительные косметические средства (мыла, шампуни, кремы и т.д.), не проводить лечение растительными препаратами в каком - либо виде без особой необходимости. При необходимости применяемые средства следует тестировать на индивидуальную переносимость с помощью аппликационной пробы.

 

 

Исключение пищевых аллергенов
Общие положения

У больных с пищевой гиперчувствительностью исключение пищевых аллергенов приводит к улучшению течения атопического дерматита [42]. Многими исследователями было показано, что после строгого исключения причинно значимых пищевых аллергенов из питания, у больных атопическим дерматитом наступало уменьшение зуда и снижение тяжести поражения кожи [42], [43], [44]. Элиминационные диеты с исключением множества продуктов не должны назначаться только на основе положительных кожных тестов в связи с очевидными проблемами, возникающими в таком  случае.  

Поскольку любой пищевой продукт (особенно белковый) способен вызвать аллергическую реакцию, для всех больных атопическим дерматитом не может существовать единая («стандартная», «универсальная») элиминационная диета. Нередко бытующее в практике назначение больному так называемой, «гипоаллергенной», «строгой элиминационной» диеты лишено веского основания, так как при этом врач рекомендует продукты питания, на которые в популяции больных атопическим дерматитом частота аллергических реакций минимальна. Такие рекомендации не учитывают индивидуальную гиперчувствительность к пище, служат причиной неоправданного исключения большого  числа продуктов питания, что негативно сказывается на психическом состоянии родителей пациента или самого ребенка старшего возраста. Более того, исключение из питания больного раннего возраста некоторых продуктов питания, необходимых для роста, может негативно сказаться на его физическом развитии. Таким образом, любая элиминационная диета должна быть индивидуальной и ее можно назначать только на основании оценки результатов элиминационно - провокационной диеты и/или провокационной пробы.

Длительность исключения продукта из питания зависит от аллергена, но в целом, повторное введение продукта с целью провокации предпринимается через 1-2 года [42], [45].

 

Конкретные рекомендации

1.      При наличии аллергической реакции на пищевой продукт целесообразно исключить из питания ребенка все комбинированные продукты, в состав которых входит данный аллергенный белок. Это связано с тем, что, как правило, даже минимальное количество аллергенной пищи может вызвать обострение атопического дерматита. Врачу следует наиболее полно информировать больного о возможных «скрытых» источниках даже минимального количества аллергенной пищи. Примером служит минимальное количество яичного белка в майонезе, кондитерских изделиях, приготавливаемых из сдобного теста.

2.      Важным при назначении диетотерапии больным атопическим дерматитом является информирование больного о возможном наличии перекрестной аллергии, когда схожие по антигенной структуре белки вызывают аллергические реакции. Например, у детей с аллергией на белки коровьего молока может наблюдаться аллергическая реакция на говядину и некоторые ферментные препараты, приготовленные из слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы крупного рогатого скота. При наличии аллергии к плесневым грибам нередко выявляется гиперчувствительность к содержащим дрожжи пищевым продуктам. Вместе с тем, вероятность (даже высокая) наличия перекрестных аллергических реакций не должна являться причиной исключения каких – либо продуктов питания без предварительного получения сведений об их явной непереносимости с помощью элиминационно – провокационной диеты (пробы). Информация о возможной перекрестной аллергии может служить лишь основанием для более тщательного отбора «подозреваемых» продуктов питания для тестирования.

  1. Элиминационная диета у детей является временной мерой, поскольку после нескольких месяцев полного исключения аллергенного продукта из питания, большинство из них может употреблять ранее непереносимую пищу [46]. В связи с этим, длительность элиминационной диеты должна составлять не менее 1 года. По истечении этого срока проводится провокационная пищевая проба (диета) для определения возможности включения данного пищевого продукта в рацион ребенка [47]. Следует отметить, что у некоторых детей с атопическим дерматитом длительное, в течение нескольких лет, исключение из питания таких аллергенов как куриное яйцо или рыба, не вызывает редукции аллергической реакции.

 

Особенности элиминационной диеты у детей грудного возраста

1.      Естественное вскармливание является предпочтительным для детей грудного возраста, страдающих атопическим дерматитом. Все попытки перевода ребенка, страдающего атопическим дерматитом, на искусственное вскармливание, объясняемые возможной аллергией на материнское молоко, без получения необходимого для этого доказательства следует рассматривать как ошибочные. В этих случаях особое внимание нужно обратить на рацион кормящей матери с целью выявления тех пищевых продуктов, которые могут провоцировать обострения дерматита у ребенка. Вопрос о наличии непереносимости компонентов питания матери, поступающих в грудное молоко, решается с помощью элиминационно – провокационной диеты с «подозреваемыми» продуктами, назначаемой матери.

2.       Грудное вскармливание должно сохраняться как можно дольше, желательно не менее чем до 6 месячного возраста, что является доказанным фактором профилактики прогрессирования дерматита. Следует учитывать также, что грудное молоко: оптимально для ребенка по составу питательных веществ; легко переваривается и усваивается ребенком; обеспечивает поступление в организм ребенка необходимых иммунологических и ферментных компонентов, что способствует уменьшению частоты респираторных и желудочно-кишечных инфекций, оказывает положительное влияние на моторику кишечного тракта ребенка; укрепляет эмоциональную связь ребенка с мамой; грудное вскармливание формирует правильный прикус, развивает лицевые мышцы ребенка; недорого; не возникает необходимости в стерилизации питания. Кормление ребенка может быть начато немедленно, как только он проголодается, причем пища уже имеет надлежащую температуру [48].

3.      Детям в возрасте до 1 года, для профилактики пищевой сенсибилизации, независимо от результатов аллергологического обследования, из питания исключают цельное коровье молоко, до 1,5 лет - куриные яйца, рыбу, морепродукты; до 3 летнего возраста - орехи.

4.      Особого внимания заслуживает вопрос о целесообразности специальной диеты кормящей матери ребенка, страдающего атопическим дерматитом. Из рациона матери, кормящей грудью, исключаются только те пищевые продукты, к которым выявляется гиперчувствительность у ребенка, установленная на основании фактов обострения дерматита при введении этих продуктов в питание матери. В настоящее время отсутствуют достоверные данные о положительном эффекте какого – либо эмпирического ограничения рациона кормящей матери.

5.      Когда у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, возникают обострения дерматита, если мать употребляет в питании коровье молоко или продукты на его основе, целесообразна попытка замены коровьего молока в питании матери молоком «Амалтея» (козье молоко).

6.      Прикорм детям с атопическим дерматитом, вне зависимости от тяжести заболевания, целесообразно назначать не ранее 6 месячного возраста.

Элиминационная диета должна полностью соответствовать возрастной потребности ребенка в белке, жирах, углеводах и калориях. Это положение особенно важно для детей раннего возраста, поэтому в каждом случае назначения элиминационной диеты врач обязан произвести соответствующий расчет питания.

7.      Оптимальным при недостатке грудного молока является использование его заменителей, изготовленных промышленно (смесей). В случаях прекращения грудного вскармливания, практиковавшееся в недалеком прошлом использование цельного коровьего молока крайне нежелательно, поскольку коровье молоко не обладает перечисленными преимуществами грудного молока. Более того, установлено, что наличие белка коровьего молока в рационе ребенка первых 4 месяцев жизни в 1,4 раза увеличивало риск возникновения приступов удушья на первом году жизни; в 1,42 раза - на 6-м году жизни и в 1,25 раз риск астмы к 6 годам [49].

 

Выбор смеси для искусственного вскармливания детей с атопическим дерматитом

При невозможности грудного вскармливания ребенка с атопическим дерматитом, особенно – первых 6 месяцев жизни  правильный выбор смеси - заменителя грудного молока является основной проблемой.

При выборе смеси следует руководствоваться следующим алгоритмом.

 

Алгоритм выбора смеси для искусственного (смешанного) вскармливания ребенка с атопическим дерматитом:

 

1.    Смеси на основе цельного белка коровьего молока вообще не должны применяться для вскармливания детей с атопическим дерматитом по двум причинам. Первая - у 30% детей с этим заболеванием имеется аллергия на белки коровьего молока, что подтверждается результатами элиминационно – провокационных тестов [49], [50]. Вторая - в том случае, если у ребенка с атопическим дерматитом аллергии на белок коровьего молока нет, то она может развиться с высокой степенью вероятности, и вскармливание обычными молочными смесями способствует этому.

 

2.    Назначение кефира и цельного козьего молока детям с атопическим дерматитом, обусловленным гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, недопустимо.  Кефир   имеет высокое содержание белка (2,8 г/100 мл), что способствует  повышению нагрузки на мочевыделительную систему ребёнка,  а также микродиапедезным кровотечениям из желудочно-кишечного тракта. В качестве выбора альтернативного питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока рассматривается специальная адаптированная смесь на основе козьего молока «Нэнни».

3.    Если у ребенка не выявляется аллергия к белкам коровьего молока, то для его вскармливания необходимо применять смесь на основе частично гидролизованного или высокогидролизованного белка. Гидролизаты – это смеси, приготовленные посредством расщепления белков на более мелкие их составляющие, что позволяет снизить или почти устранить аллергенные свойства белков. Такие смеси обладают доказанным профилактическим эффектом в отношении формирования аллергии на белок коровьего молока [51]. Перечень смесей на основе гидролизатов молочного белка представлен в Таблицах 9 и 10.

Имеются данные, подтверждающие возможность в такой ситуации использовать для вскармливания детей адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни» [52].

Соевые смеси для вскармливания детей с атопическим дерматитом, не имеющих аллергию к белку коровьего молока, применять нецелесообразно, так как они не обладают профилактическим эффектом в отношении формирования аллергии на белок коровьего молока [53].

Таблица 9

Смеси – заменители грудного молока на основе частично гидролизованного белка

 

Название

смеси

Субстрат

гидролиза

  Аптамил ГА

казеин /сыворотка

Хумана ГА

сыворотка

Нан ГА

сыворотка

Хипп ГА

сыворотка

Нутрилон Омнео гипоаллергенный

сыворотка

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 10

Смеси – заменители грудного молока на основе высоко гидролизованного белка

 

 

Название

смеси

 

Субстрат

гидролиза

% белков с молекулярной массой < 1,5 kD*

 Алфаре

сыворотка

88,0

Алиментум

казеин

96,5

Нутрамиген

казеин

95,5

НутрилонПепти ТСЦ

сыворотка

85,0

Прегестимил

казеин

97,0

Фрисопеп

сыворотка

95,0

 

Примечание

Степень гидролиза белков, обозначенная в таблице 10, определяет гипоаллергенность смесей. Высокая степень гидролиза белков предполагает наличие нерасщепленных белков коровьего молока в 1 000 - 100 000 раз меньших количествах, чем частичная степень гидролиза, что уменьшает риск аллергических и анафилактических реакций. Высокой степени гидролиза соответствует более высокий процент белков с массой менее 1500 дальтон.

Пептиды с молекулярной массой  менее 1,5 kD обладают очень низкой иммуногенностью. Пептиды с молекулярной массой около 3,5 kD могут, в единичных случаях, вызывать реакции немедленного типа. Пептиды с молекулярной массой более 6000  kD расцениваются как потенциальные аллергены.

 

4.    При наличии у ребенка подтвержденной аллергии к белкам коровьего молока, необходимо уточнить, имеет ли пациент сопутствующие атопическому дерматиту гастроинтестинальные симптомы пищевой аллергии. При их наличии вскармливание детей должно проводиться смесями на основе высокогидролизованного белка, так как большинство таких детей не переносят соевый белок [54].

Особое место в ряду смесей, с успехом применяемых при сочетании атопического дерматита с диспептическими явлениями занимает Алфаре. Алфаре относится к полуэлементным гипоаллергенным безлактозным смесям на основе гидролизата сывороточных белков. В отличие от смесей на основе гидролизата казеина, она имеет более физиологичный аминокислотный состав, достаточно быстро абсорбируется в кишечнике и имеет более приемлемые вкусовые качества. Поскольку жир в Альфаре на 50% представлен легко растворимыми среднецепочечными триглицеридами, а лактоза не присутствует вовсе, эта смесь может назначаться для вскармливания детей с атопическим дерматитом, сопровождающимся не только легкими диспептическими являениями, но и тяжелыми поражениями желудочно-кишечного тракта. Такая возможность определяется еще и тем, что смесь имеет низкую осмолярность и хорошо переносится при высокой чувствительности слизистой кишечника к осмотической нагрузке.

5.    Если сопутствующих гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии нет, то для вскармливания можно использовать соевые смеси или приготовленные на основе высокогидролизованного белка. Основной перечень соевых смесей представлен в Таблице 11. Смеси на основе частично гидролизованного белка (профилактические) не должны использоваться для вскармливания детей с аллергией к белкам коровьего молока. Существуют достаточно убедительные результаты исследований, в которых показана высокая эффективность применения в данной ситуации смеси на основе козьего молока «Нэнни» [55].

Таблица 11

Смеси-заменители грудного молока, изготовленные на основе белков сои

 

Симилак изомил

Аббот Лабораториз

Адаптированная соевая смесь. Без молока, без лактозы. Для детей от рождения до 12 месяцев и старше.

Нутри-соя

Нутриция

Сухая адаптированная смесь без молока и сахарозы, на основе соевых белков, для вскармливания детей от рождения до 12 месяцев.

 

Симилак-Изомил

 

Аббот Лабораториз

Сухая адаптированная соевая смесь. Не содержит лактозы, белков коровьего молока. Углеводы – смесь декстринмальтозы («кукурузный сироп») и сахарозы

Соя Туттели

Валио

Специальная сухая молочная смесь для грудного ребенка на основе соевого белка.

Фрисосой

Фризленд

Смесь на основе соевого белка для вскармливания грудных детей с рождения. Не содержит лактозы, не содержит молока.

Хайнц - соевая смесь

Хайнц

Смесь на основе соевого белка для детей с рождения.

Хумана СЛ

Хумана Мильх Юнион

Смесь для  детей с рождения. Не содержит глютена, лактозы, галактозы, сахарозы, фруктозы и кристаллического сахара. Вырабатывается из высокоочищенного изолята соевого белка и декстринмальтозы. Высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот.

Энфамил-соя

Мид Джонсон

Адаптированная смесь на основе сои с добавкой железа. Не содержит молока. Для вскармливания ребенка с рождения до 12 месяцев.

 

 

 

6.     По данным различных авторов, до десяти процентов детей с аллергией на белки коровьего молока могут развить аллергию на гидролизаты. В связи с этим, для определения индивидуальной повышенной чувствительности ребенка к гидролизованной смеси перед введением ее в питание, Европейское общество аллергологии и клинической иммунологии рекомендует провести кожное скарификационное тестирование со смесью,  разведенной для кормления [56].

7.    В особо тяжелых случаях, когда у ребенка констатирована гиперчувствительность к гидролизатам, целесообразно использовать смеси на основе аминокислот «Neocate», «Tolerex», «Vivonex».

8.    При выборе как соевой смеси, так и гидролизата, необходимо, в первую очередь, ориентироваться на ее переносимость ребенком, включая оценку состояния кожи, желудочно-кишечного тракта, прибавку в массе тела. При этом следует учитывать, что:

-      в большинство как соевых, так и гидролизованных смесей добавляют аминокислоты и микроэлементы в количестве,  соответствующем их  уровню в грудном молоке. Современные смеси на основе гидролизатов белка и сои являются полноценными заменителями грудного молока, способными обеспечить  потребности растущего организма во всех пищевых веществах;

-      чем выше степень гидролиза белка в смеси, тем выше ее стоимость и тем более выраженный горький вкус она имеет. Исключением является Фрисопеп, относящийся к смесям с высокой степенью гидролиза белка, но сохраняющий при этом хорошие вкусовые качества, а также имеющий стоимость, сравнимую с ценой обычной, не лечебной смеси. Фрисопеп основан на гидролизате сывороточного белка, является низколактозной смесью с содержанием лактозы не более 35%, в связи с чем может применяться и у детей с атопическим дерматитом, имеющих сопутствующий синдром нарушенного кишечного всасывания.  Эта смесь является, пожалуй, уникальной в своем классе, поскольку может с успехом использоваться в качестве не только лечебного, но и профилактического питания. Не случайно Фрисопеп является одним из самых популярных среди врачей и родителей продуктов для профилактики и диетотерапии при аллергии.

 

Особенности элиминационной диеты у детей с атопическим дерматитом дошкольного и школьного возраста

      Помимо истинных аллергических реакций на пищевые продукты у детей старшего возраста более частыми по сравнению с периодом раннего детства могут быть реакции неиммунной (неаллергической) пищевой непереносимости (псевдоаллергические реакции). В их основе лежит высвобождение медиаторов аллергического воспаления, которое не обусловлено иммунным взаимодействием аллерген - антитело. При этом специфические антитела в составе иммуноглобулинов Е к данным пищевым продуктам не определяются, кожные тесты отрицательные, но с помощью провокационной пищевой пробы выявляется наличие непереносимости, которая, как правило, зависит от количества съеденной пищи. Такие реакции могут вызывать пищевые добавки (сульфиты, консерванты, аспирин, антиоксиданты, нитриты, нитраты и др.). Кроме того, лектины, вещества природного происхождения, содержащиеся в ягодах, фруктах могут вызывать неиммунное высвобождение медиаторов воспаления [57].

      При наличии у больного атопическим дерматитом неиммунной пищевой непереносимости можно рекомендовать термически обработанные продукты растительного происхождения, если данная пища в сыром виде вызывает обострение заболевания.

      Если у детей с неиммунной пищевой непереносимостью отмечается зависимость обострения атопического дерматита от количества съеденной пищи, можно рекомендовать ввести в питание переносимый объем пищевого продукта.

 

Исключение неаллергенных провоцирующих факторов

Устранение «физических» и «химических» триггеров

У всех детей с атопическим дерматитом необходимо ограничить воздействие факторов внешней среды, которые могут провоцировать зуд. С этой целью целесообразно рекомендовать пациентам:

1.      Уменьшить колебания температуры и влажности в помещении, где большее время проводит ребенок, особенно в спальной комнате. В летнее, жаркое время года, кондиционирование воздуха помогает поддерживать оптимальную, комфортную температуру для больного и устранить избыточную влажность, в то время как увлажнитель воздуха может поддерживать оптимальную влажность в сухие зимние месяцы, чтобы не допустить избыточного высыхания кожи. Оптимальной температурой воздуха для больного атопическим дерматитом является 21-23о С.

2.      Поскольку потение вызывает зуд у многих больных атопическим дерматитом, следует подбирать ребенку для прогулок, пребывания в помещении одежду из хорошо пропускающей воздух ткани. Не следует больному с атопическим дерматитом носить закрытую, облегающую одежду; предпочтительно носить свободную одежду из хлопчатобумажной ткани.

3.      Несмотря на то, что физическая нагрузка приводит к повышению температуры тела и потению, она не противопоказана больным атопическим дерматитом. Некоторые виды спорта, например плавание, как правило, переносятся больными лучше, чем те, при занятии которыми неизбежно избыточное потение, физический контакт или ношение тяжелой спортивной одежды. Легкая одежда и прохладный душ после физической нагрузки с последующим нанесением увлажняющего (смягчающего) средства позволяют избежать усиления зуда.

4.      Плавание в бассейне является полезным для больных атопическим дерматитом. Наличие в воде соединений хлора, применяющихся для дезинфекции воды, не является основание для запрета плавания. В этих случаях до купания пациент должен нанести на кожу увлажняющее (смягчающее) средство, а после плавания в бассейне –принять прохладный душ и вновь нанести на кожу увлажняющий препарат

5.      Поскольку остатки моющих средств,  используемых для стирки одежды, могут также оказывать раздражающее действие на кожу, при стирке одежды и постельного белья больного атопическим дерматитом необходимо хорошо ее прополаскивать. Для стирки лучше примененять жидкие, а не порошкообразные стиральные средства, не содержащие отбеливатели. Обязательным является тщательное неоднократное прополаскивание одежды, которое помогает удалить остатки средства для стирки. При использовании стиральной машины нужно использовать двойной цикл полоскания.

6.      Новая одежда должна быть обязательно выстирана перед тем, как будет надета в первый раз для того, чтобы уменьшить уровень формальдегида и других химикатов, применяемых при изготовлении ткани.

7.      Если ребенок контактирует с моющими, чистящими веществами (при мытье посуды, уборке помещения), его кожа обязательно должна быть защищена перчатками и специальной одеждой.

8.      Одежда больного атопическим дерматитом не должна содержать шерсть и синтетические волокна. Тканью, которая большинством детей хорошо переносится,  является хлопок.

9.      Особого внимания требует оценка психологического статуса ребенка и членов его семьи, поскольку хроническое течение дерматита и связанные с ним постоянный зуд, нарушение сна являются причиной хронического стресса и у большинства больных приводят к психо - нейро- вегетативным нарушениям, что ухудшает течение атопического дерматита. В таких ситуациях необходимы консультация и лечение психоневролога.  

10.  Так как ультрафиолетовые лучи оказывают положительное воздействие на кожу некоторых больных атопическим дерматитом, им не противопоказано находиться на солнце. В этом случае целесообразно применять специальные наружные солнцезащитные препараты, чтобы избежать солнечного ожога. Солнцезащитные средства могут раздражать кожу, поэтому нужно особенно тщательно выбирать такое средство. Выбору может помочь предварительное нанесение препарата на кожу на 24 часа. При отсутствии местной побочной реакции средство считается пригодным для применения.  Длительное воздействие солнечного света может привести к избыточной потере влаги, перегреванию и потению, которые также как и солнечное повреждение, могут вызвать раздражение кожи и обострение заболевания.

Психонейровегетативная терапия

Атопический дерматит является очень серьезным хроническим заболеванием, которое может быть эмоционально тяжелым для пациентов и членов их семьи [58].

Больные атопическим дерматитом могут иметь значительные проблемы в жизни, связанные с беспокойством, раздражительностью и враждебностью [59]. Несмотря на то, что эти эмоциональные факторы не являются причиной атопического дерматита, они часто усиливают проявления заболевания. Атопики часто реагируют на стресс, фрустрацию, или другие неприятные жизненные события усилением зуда и расчесывания. В некоторых случаях расчесывание в существенной степени связано со вторично приобретенной привычкой. Если у пациента выражено значение эмоциональных триггеров, или психологические проблемы явно осложняют лечение заболевания, целесообразно рассмотреть вопрос о психологическом обследовании или консультировании. Это может оказаться особенно важным у подростков и пациентов молодого возраста, которые тяжело переживают свое заболевание [60] Релаксация [61], [62], [63], или другие психотерапевтические мероприятия [64] могут дать хороший терапевтический эффект, особенно у пациентов с привычным расчесыванием.

Множество исследований посвящено изучению нейровегетативных нарушений у больных атопическим дерматитом. При этом в некоторых рекомендациях по лечению атопического дерматита предусмотрено применение нейротропных (седативные средства, антидепрессанты и т.д.) препаратов, средств, влияющих на состояние вегетативной нервной системы. В связи с этим необходимо четко представлять, что такое лечение должно проводиться только при наличии у пациента с атопическим дерматитом вегетососудистой дистонии, при этом должна присутствовать выраженная связь обострений атопического дерматита с вегетативными кризами, стрессовыми ситуациями. В такой ситуации обязательно должен быть выставлен сопутствующий диагноз вегетососудистой дистонии и назначено ее лечение в соответствии с установленными стандартами, в зависимости от характера вегетативных нарушений.

 

 

ДРУГИЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ)

Циклоспорин А

Доказанной эффективностью при лечении тяжелых форм атопического дерматита, резистентных к обычной терапии, обладает циклоспорин А (Сандиммун – неорал). Терапевтическая активность препарата определяется его способностью подавлять Т клеточный иммунный ответ. Это определено в результате исследований, показавших, что применение циклоспорина А снижает число активированных T клеток, рецепторов к интерлейкину 2 и угнетает синтез интерлейкина 5 мононуклеарными клетками. В единичных работах отечественных исследователей (Н.Г. Короткий и соавт.) показана эффективность лечения циклоспорином детей с атопическим дерматитом особо тяжелого течения. Однако терапия циклоспорином А сопряжена с возможностью побочных эффектов, требует постоянного контроля и должна проводится только в условиях стационара, квалифицированным специалистом, имеющим опыт подобного лечения. В широкой практике данное вид терапии не применяется.

 

Интерфероны

Гамма-интерферон существует как рекомбинантная молекула для лечения хронической гранулематозной болезни. Этот цитокин известен и как фактор подавления  IgE ответа [65], а также - обеспечения обратной регуляции пролиферации и функции TH 2 клеток [66]. Некоторые исследования, включая мультицентровые, двойные слепые и  плацебо контролируемые, у больных атопическим дерматитом, показали, что лечение рекомбинантным интерфероном-гамма приводит к клиническому улучшению и снижает общее число циркулирующих эозинофилов [67], [68]. Точную роль и безопасность длительного применения этих препаратов остается еще определить.

Рекомбинантный интерферон-альфа также применялся для лечения больных атопическим дерматитом в отдельных небольших исследованиях (неконтролируемых). Несмотря на то, что некоторыми исследователями отмечался определеный клинический эффект при использовании этого иммуномодулятора [69], [70], в других исследованиях эти данные не были подтверждены, хотя и отмечалось существенное уменьшение числа циркулирующих эозинофилов в крови [71], [72]. Единственное исследование двух больных атопическим дерматитом выявило клинический эффект при последовательном использовании рекомбинантного интерферона-гамма и интерферона-альфа [73]. Для того, чтобы вынести твердое решение в отношении роли интерфероновой терапии при атопическом дерматите, необходимо дальнейшее проведение контролируемых исследований.

 

Кромоглициевая кислота и кромогликат натрия

Являются мембранотропными лекарственными средствами, тормозящими высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления тучными клетками. При приеме внутрь действие данных препаратов ограничивается местным эффектом на слизистой оболочке желудочнокишечного тракта. Их резорбция и, соответственно - системное действие - минимальны. Эффективность кромогликата натрия и кромоглициевой кислоты (Налкром) при атопическом дерматите не была строго доказана с помощью контролируемых исследований. В связи с этим, решение о назначении данных препаратов следует принимать только в тех случаях, когда у больного отмечается гиперчуствительность ко многим пищевым  аллергенам, а исключение из питания ребенка всех “виновных” продуктов затруднительно или невозможно. Следует учитывать  и высокую стоимость такого лечения. Другим возможным относительным показанием к назначению данных препаратов является наличие у больного атопическим дерматитом сопутствующего поражения желудочнокишечного тракта, основу которого составляет аллергическое воспаление слизистой оболочки (острый аллергический гастрит, гастродуоденит, дуоденоеюнит, колит).

 

Фосфоновые препараты (димефосфон, ксидифон)

Единичными исследованиями показана эффективность применения фосфоновых соединений при лечении и для профилактики обострений атопического дерматита. Однако отсутствие достоверного контроля эффективности требует дополнительных исследований.

 

Специфическая аллерговакцинация (специфическая иммунотерапия, специфическая гипосенсибилизация)

В настоящее время единственным способом достижения специфической (то есть к конкретному антигену) иммунологической толерантности при атопических заболеваниях является специфическая аллерговакцинация, суть которой состоит во введении в организм больного микродоз причинно - значимого аллергена в постепенно нарастающей концентрации. Основные методы введения аллергена при этом - инъекционный и пероральный (сублингвальный). Данные об эффективности специфической аллерговакцинации при лечении детей с атопическим дерматитом противоречивы, что объясняется сложностью формирования однородных групп больных при проведении исследований, отсутствием стандартов оценки эффективности терапии и трудностью разграничения влияния лечения и естественного течения заболевания. В связи с этим, применение специфической аллерговакцинации пищевыми, пыльцевыми, грибковыми и бактериальными аллергенами нельзя рекомендовать для лечения детей с атопическим дерматитом в широкой клинической практике. Данный метод лечения может применяться для исследовательских целей.

 

Литература

 

1. Boguniewicz M, Leung DYM. Management of atopic dermatitis. In: Leung DYM, ed. Atopic dermatitis: from pathogenesis to treatment. Austin: R G Landes Co 1996:185-220

2. Loden M. Role of topical emollients and moisturizes in the treatment of dry skin barrier disorders.  Am J Clin Dermatol 2003;4(11):771-788

3. Barnes P.J. New directions in allergic diseases: mechanism-based anti-inflammatory therapies. J Allergy Clin Immunol 2000;106:5-16

4. Атопический дерматит у детей: принципы наружной терапии. М.,2000

5. Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids. Journal of the American Academy of Dermatology 1996;35(№4):615-620

6. Наружное лечение атопического дерматита у детей и взрослых с применением крема и аэрозоля Скин-Кап. Пособие для врачей. НВ Кунгуров, ММ Кохан, ЮВ Кениксфест, ЮГ Мирина. Екатеринбург 2003

7. НВ Кунгуров, ММ Кохан, ЮВ Кениксфест, ЮГ Мирина, СВ Ведерникова.Об оптимизации терапии больных атопическим дерматитом детей и взрослых. Вестн дерматол венерол 2004;3:23-29

8. Атопический дерматит. Новые подходы к профилактике и наружной терапии (ЮВ Сергеев –ред). М.:Медицина для всех, 2003

9. Lebwohl M. A comparison of once-daily application of mometasone furoate 0.1% cream compared with twice-daily hydrocortisone valerate 0.2% cream in pediatric atopic dermatitis patients who failed to respond to hydrocortisone: Mometasone furoate study group. Int J Dermatol 1999;38:604-606

10. Sidbury R, Hanifin JM. Old, new, and emerging therapies for atopic dermatitis. Dermatologic Clinics 2000;18(1):1-11

11. Макарова ИВ, Гайдук ИМ, Жиглинская ОВ, Мухарева ЭВ, Сухорукова ВГ. Применение крема алклометазона дипропионата 0,05% в терапии атопического дерматита у детей раннего возраста. Вопросы современной педиатрии 2004;4:84-87

12. Knoell KA, Greer KE. Atopic Dermatitis. Pediatrics in Review 1999;20(2):46-52

13. Meingassner J, Grassberger M, Fahrngruber H et al. A novel anti-inflammatory drug, SDZ ASM 981, for the topical and oral treatment of skin diseases: In vivo pharmacology. Br J Dermatol 1997;137:568-576

14. Grassberger M, Baumrucker T, Enz A et al. A novel anti-inflammatory drug, SDZ ASM 981, for the treatment of skin diseases: In vitro pharmacology. Br J Dermatol 1999;141:264-273

15. Wellington K. Topical pimecrolimus: a review of its clinical potential in the management of atopic dermatitis. Drugs 2002;62(5):817-840

16. Wahn U, Bos JD, Goodfield M et al. Efficacy and Safety of Pimecrolimus Cream in the Long-Term Management of Atopic Dermatitis in Children.  Pediatrics 2002;110(№1)

17. Kapp A, Papp K et al. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug. J Allergy Clin Immunol 2002;110:277-284

18. Hauser C, Prins C, Lacour M. The role of infectious agents. In: Leung DYM, ed. Atopic dermatitis: from pathogenesis to treatment. Austin: R G Landes Co, 1996:67-112

19. Leyden J, Kligman A. The case for steroid-antibiotic combinations. Br J Dermatol 1977;96:179-187

20. Van Der Meer JB, Glazenburg EJ, Mulder PG et al. The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. Br J Dermatol 1999;140:114-1121

21. Ring J. Plasma histamine concentrations in atopic eczema. Clin Allergy 1983;13:545

22. Ruzicka T, Gluck S. Cutaneous histamine levels and histamine releasability from the skin in atopic dermatitis and hyper-IgE syndrome. Arch Dermatol Res 1983;275:41

23. Berth-Jones J, Graham-Brown RAC. Treatment of itching in atopic eczema. Br Med J 1989;298:491-492

24. Klein PA, Clark RAF. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1989;135:1522-1525

25. Krause L, Shuster S. Mechanism of action of antipruritic drugs. BMJ 1983;287:1199

26. Behrendt BG, Ring J. Histamine, antihistamine and atopic eczema. Clin Exp Allergy 1990;20(Suppl 4):25-30

27. Klein PA, Clark RAF. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999;135:1522-1525

28. Wahlgren CF, Hagermark O et al. The antipruritic effect of a sedative and a non-sedative antihistamine in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1990;122:545-551

29. Kemp JP. Tolerance induction to antihistamines: Is it a problem? Ann Allergy 1995;50:7-11

30. Гущин ИС, Каминка МЭ. Фенкарол. Значение в современной клинической практике и рекомендации по применению. М., 2004

31. Феденко ЕС. Фенкарол в комплексной терапии атопического дерматита и хронической крапивницы. Аллергия, астма и клин иммунология 2003(№6):10-12

32. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Атопический дерматит: применение антигистаминных препаратов.-М.: «Фармарус Принт» 2002.-24 с.

33. Marshall GD Jr. Therapeutic options in allergic disease: antihistamines as systemic antiallergic agents. J Allergy Clin Immunol 2000;106:303-309

34. Juhlin L. Nonclassical clinical indications for H1-receptor antagonists in dermatology. Allergy 1995;50:36-40

35. Гущин ИС. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., Фармарус Принт, 1998

36. Behrendt BG, Ring J. Histamine, antihistamine and atopic eczema. Clin Exp Allergy 1990;20(Suppl 4):25-30

37. De Vos C. Zyrtec (Cetirizine) - Present Et Futur. Allerg Immunol 1989;21(1 Suppl):41-43

38. Diepgen TL. Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol Aug-2002;13(4):278-286

39. De Vos C. Zyrtec (Cetirizine) - Present Et Futur. Allerg Immunol 1989;21(1 Suppl):41-43

40. 26. Nassif A, Chan SC, Storrs FJ, et al. Abnormal skin irritancy in atopic dermatitis and in atopy without dermatitis. Arch Dermatol 1994;130:1402-1407

41. Sanda T, Yasue T, Oohashi M, et al. Effectiveness of house dust-mite allergen avoidance through clean room therapy in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1992;89:653-657

42. Bock SA, Atkins FM. Patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind, placebo-controlled food challenges. J Pediatr 1990;117:561-567

43. 16. Burks AW, Mallory SB, Williams LW, et al. Atopic dermatitis: Clinical relevance of food hypersensitivity reactions. J Pediatr 1998;113:447–451

44. Sampson HA. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103:988-989

45. 50. Sampson HA, Scanlon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989;115:23-27

46. Потемкина А.М.. Атопический дерматит у  детей, профилактика, лечение, диспансеризация. Казань 1999. - 40с.

47. Host A. Cow's milk protein allergy and intolerance in infancy. Pediatr Allergy Immunol 1994;5:5-36

48. The Handbook of Pediatric Nutrition. Gaithersburg. Aspen Publishers 1993:107-144

49. Schrander JJP, van den Bogart JPH., Forget PP, et al. Cow’s milk protein intolerance in infants under 1 year of age: a prospective epidemiological study. Eur J Pediatr 1993;152:640-644

50. Host A, Husby S, Gjesing B, Larsen JN, et al. Prospective estimation of Ig G, Ig G subclass and Ig E antibodies to dietary protein in infants with cow milk allergy. Allergy 1992;47:218-229

51. Zeiger RS. Use of elemental formulas: Hydrolysates in allergy prevention. Ross Conference 107th: Physiologic/Immunologic Responses to Dietary Nutrients: Role of Elemental and Hydrolysate Formulas in Management of the Pediatric Patient. Ross Products Publishers, Columbus, Ohio, 1998:108-126

52. Конь ИЯ, Денисова СН, Вахрамеева СН. Адаптированные смеси на основе козьего молока в профилактике и лечении непереносимости белков коровьего молока. Детский доктор 2001;1:59-62

53. Kjellman N-IM, Johansson SGO. Soy versus cow's milk in infants with a biparental history of atopic disease: Development of atopic disease and immunoglobulins from birth to 4 years of age. Clin Allergy 1979;9:347-358

54. Zeiger RS, Sampson HA, Bock SA, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow's milk allergy. J Pediatr, 1999;113:447–451

55. Денисова СН, Вахрамеева СН, Иванина ЕК, Конно ВИ. Смесь “Нэнни“ в диетотерапии детей с атопическим дерматитом. Вопросы детской диетологии 2003;1:86-89

56. MacDonnald A. Which formula in cow`s milk protein intolerance? The dietitian`s dilemma. Eur J Clin Nutrit 1995;49(Suppl 1):56-63

57. Sampson HA. The immunopathogenic role of food hypersensitivity in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1992;176:34-37

58. Gil KM, Sampson HA. Psychological and social factors of atopic dermatitis. Allergy 9S:84–89

59. White A, Horne DJ, Varigos GA. Psychological profile of the atopic eczema patient. Australas J Dermatol 1990;31:13-16

60. Scheich G, Florin I, Rudolph R, et al. Personality characteristics and serum IgE level in patients with atopic dermatitis. J Psychosom Res 1993;37:637-642

61. Noren P, Melin L. The effect of combined topical steroids and habit-reversal treatment in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1989;121:359-366

62. Melin L, Frederiksen T, Noren P, et al. Behavioural treatment of scratching in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1986;115:467-474.

63. Horne DJ, White AE, Varigos GA. A preliminary study of psychological therapy in the management of atopic eczema. Br J Med Psychol 1989;62:241-248

64. Haynes SN, Wilson CC, Jaffe PG, et al. Biofeedback treatment of atopic dermatitis: controlled case studies of eight cases. Biofeedback Self Regul 1979;4:195-209

65. Pene J, Rousset F, Briere F, et al. IgE production by normal human lymphocytes is induced by interleukin 4 and suppressed by interferons gamma and alpha and prostaglandin E2. Proc Natl Acad Sci U S A 1988;85:6880-6884

66. Gajewski TF, Fitch FW. Anti-proliferative effect of IFN-gamma in immune regulation. I. IFN-gamma inhibits the proliferation of Th2 but not Th1 murine helper T lymphocyte clones. J Immunol 1988;140:4245-4252

67. Boguniewicz M, Jaffe HS, Izu A, et al. Recombinant gamma interferon in treatment of patients with atopic dermatitis and elevated IgE levels. Am J Med 1990;88:365-370.

68. Hanifin JM, Schneider LC, Leung DYM, et al. Recombinant interferon gamma therapy for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1993;28:189-197

69. Michils A, Farber CM, Van Vooren JP, et al. Sustained benefit of interferon-alpha therapy and oral hyposensitization in severe atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994;130:134-135

70. Torrelo A, Harto A, Sendagorta E, et al. Interferon-alpha therapy in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1992;72:370-372

71. Jullien D, Nicolas JF, Frappaz A, et al. Alpha interferon treatment in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1993;73:130-132

72. Paukkonen K, Fraki J, Horsmanheimo M. Interferon-alpha treatment decreases the number of blood eosinophils in patients with severe atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1993;73:141-142

73. Pung YH, Vetro SW, Bellanti JA. Use of interferons in atopic (IgE-mediated) diseases. Ann Allergy 1993;71:234-238

 

 

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ

Существует мнение, что определение и устранение аллергенной причины атопического дерматита является низкоэффективным и затратным мероприятием, а уход за кожей - основным в профилактике обострений. Противоположная точка зрения, которой чаще придерживаются педиатры общей практики и аллергологи – переоценка роли аллергии и элиминации аллергенов, в связи с чем, игнорируются простые, но необходимые, мероприятия по уходу за кожей.

Эти полярные линии в одинаковой степени неверны, так как для эффективной профилактики обострений атопического дерматита необходимо не только исключить аллергенные и неаллергенные триггеры, но и научить родителей ребенка специальному уходу за его кожными покровами. В этой связи образованию пациентов и их родителей следует уделять значительно больше времени и сил, так как советы по элиминации аллергенов с готовностью воспринимаются пациентами и как правило, безоговорочно выполняются [1].

Поскольку атопический дерматит является хроническим, рецидивирующим заболеванием, его периодические обострения неизбежны. Об этом врач должен предупреждать, делая акцент на том, что, несомненно, в силах родителей больного: во-первых, снизить частоту обострений, во-вторых, не дать обострению развиться в средне-тяжелую и тяжелую форму дерматита. Для решения этих задач следует:

1. Обеспечить постоянный уход за кожей больного в фазе ремиссии болезни.

2. Максимально исключить аллергенные и неаллергенные триггеры.

3. При первых признаках обострения дерматита немедленно использовать соответствующее наружное противовоспалительное лечение.

 

УХОД ЗА КОЖЕЙ ПАЦИЕНТА В ФАЗЕ РЕМИССИИ БОЛЕЗНИ

Наиболее частой ошибкой ведения больных атопическим дерматитом является недостаточное внимание к уходу за кожей пациента после стихания обострения. Вместе с тем, именно в фазе выздоровления кожа ребенка становится суше и чувствительней к механическим раздражителям и инфекции. Сухость кожи приводит к образованию микротрещин, которые служат “входными воротами” для условнопатогенных и патогенных микроорганизмов, раздражающих веществ и аллергенов. В связи с этим, врачу, в рекомендациях по профилактике обострений, необходимо делать акцент на обязательном продолжении использования увлажняющих и смягчающих средств, несмотря на стихание обострения или ремиссию заболевания. Вторым важным положением является дневная кратность использования средств ухода за кожей. Стандартное их применение 2-3 раза в день недостаточно для большинства пациентов. Следует убедить родителей пациентов в том, что эти средства следует применять столько раз в течение дня, сколько необходимо, чтобы кожа не была сухой даже непродолжительный период времени. Нередко требуемая частота нанесения на кожу увлажняющих и смягчающих средств (5-10, и даже более, раз в сутки) ызывает недоумение отдельных специалистов и, тем более, родителей. В таких случаях им необходимо разъяснить, что по мере восстановления структуры липидного слоя эпидермиса необходимая частота использования средств ухода за кожей будет постепенно уменьшаться, но без адекватного применения лечебно-косметических средств непременно наступит обострение дерматита. Подробные рекомендации по уходу за кожей изложены в разделе настоящего Документа «Алгоритм ухода за кожей детей в зависимости от фазы атопического дерматита». Особую проблему представляет уход за кожей в тех случаях, когда у ребенка имеется сочетание атопического дерматита и себореи, или чрезмерно чувствительной кожи, а также – склонности к частому вторичному инфицированию.

 

УХОД ЗА КОЖЕЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА С СЕБОРЕЕЙ И ОСОБО ВЫСОКОЙ ЕЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬЮ

Если сухость кожи является ключевым симптомом атопического дерматита, то себорейная кожа (конституциональная или как проявление себорейного дерматита) встречается как сопутствующее состояние (заболевание) не у всех больных. При сочетании атопического и себорейного дерматитов наблюдается более неблагоприятное течение болезни, что определяет необходимость проведения не только соответствующей наружной фармакотерапии, но и специального ухода за кожей. Ярко выраженная гиперреактивность (не только как следствие аллергического воспаления, но и конституциональная) создает высокую реактогенность кожи на самые минимальные раздражения. Для эффективного ухода за кожей таких больных, в настоящее время, перспективным является использование препаратов лечебной косметики. Созданы специальные линии наружных средств, позволяющих осуществлять как гигиену, так повседневный и лечебный уход за кожей.

Для гигиены кожи с наличием себореи применяются муссы, содержащие соединения цинка, меди, мицелловые растворы сложных эфиров жирных кислот, а с целью лечебного ухода за кожей – средства на основе эмульсии "масло в воде", содержащие кераторегулирующие, себорегулирующие и антисептические вещества.

Для "гиперреактивной" кожи предложены дермокосметические препараты, содержащие антиоксиданты, противовоспалительные и размягчающие кожу добавки. Хорошо себя зарекомендовали кремы: Сенсибио и Сенсибио-форте (Лаборатории Биодерма). Средства линии Эпителиаль крем и спрей (Лаборатории А-Дерма) увлажняют кожу и способствуют восстановлению целостности поврежденного кожного покрова. Новым высоким достижением косметологических лабораторий являются средства для лечебного ухода за сверхчувствительной кожей – очищающее молочко Толеранс Экстрем (Лаборатории Авен), которое используется для очищения гиперреактивной кожи и успокаивающий крем Толеранс Экстрем (Лаборатории Авен), применение которого показано для ухода за кожей в период обострения. Использование крема Толеранс Экстрем устраняет эритему, ощущение «стянутости» кожи, зуда.

Хороший эффект в профилактике вторичной инфекции, которая нередко возникает в период ремиссии у детей с атопическим дерматитом, дает применение специальных средств, сочетающих в себе как увлажняющие, смягчающие кожу компоненты, так и вещества, обладающие антисептическими свойствами. Примером могут служить кремы Атодерм Р.О. цинк (Лаборатории Биодерма) и Дермалибур (Лаборатории А-Дерма), хорошо известные педиатрам-аллергологам и дерматологам. Крем Дермалибур рекомендуется для специального ухода в случаях эритематозного дерматита с риском присоединения вторичной инфекции. Следует обратить особое внимание также на средство – Сикальфат (Лаборатории Авен), содержащее уникальный комплекс соединений противовоспалительного и антибактериального действия.

 

ИСКЛЮЧЕНИЕ АЛЛЕРГЕННЫХ И НЕАЛЛЕРГЕННЫХ ТРИГГЕРОВ КАК  ВАЖНЫЙ АСПЕКТ ПРОФИЛАКТИКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

 

Конкретные рекомендации по выявлению и устранению триггеров атопического дерматита подробно описаны в соответствующих разделах настоящего Документа. Важным является то, что приводить к усилению зуда и воспаления может большое число факторов, из которых в первую очередь необходимо выделить те,  которые наиболее значимы для конкретного больного. Устранение провоцирующих факторов должно учитывать медицинские и социальные аспекты. Это важно, так как шаблонное исключение всех возможных триггеров приводит к неоправданному ограничению качества жизни ребенка. В данной ситуации педиатр выступает в качестве «детектива», выясняющего детали жизни ребенка и его семьи, кажущиеся, на первый взгляд, не столь важными. Режим сна и бодрствования, пищевой рацион, семейные и национальные традиции, кратность и методы купания (температура воды, источник воды – водопровод, колодец и т.д., использование мыл, гелей и т.д.), освещенность квартиры, влажность и температура воздуха, манера одевать ребенка и виды тканей в его одежде, обращение взрослых и психологическая реактивность ребенка и многое, многое другое – ничего не должно уйти от внимания педиатра.

 

 

КОГДА И КАК ВОЗОБНОВЛЯТЬ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При возникновении обострения следует помнить - чем дольше оно протекает, тем продолжительнее должно быть наружное противовоспалительное лечение для достижения полной ремиссии. Это связано с тем, что воспалительный инфильтрат в местах кожного поражения у больных атопическим дерматитом развивается по типу «снежного кома», то есть, чем дольше он существует, тем большее число клеточных элементов вовлекается в  воспаление. Постоянный приток клеток из крови в воспалительный очаг обеспечивается хемотаксическими факторами, продуцируемыми клетками воспалительного инфильтрата, за счет чего очаг воспаления не только поддерживается, но и прогрессирует. В связи с этим, не возникает сомнения в необходимости как можно более раннего начала противовоспалительного лечения при обострении атопического дерматита. Ответ на вопрос о том, какие средства следует использовать для быстрого и эффективного купирования обострений очевиден – наружные противовоспалительные препараты. Для уменьшения воспалительной клеточной инфильтрации и предотвращения процесса высвобождения медиаторов в поврежденной коже используются глюкокортикостероиды наружного действия и пимекролимус. Нередко начало активного противовоспалительного лечения откладывается. Причинами этого служат одни и те же аргументы: «воспаление только начинается, до применения кортикостероидов можно попробовать традиционные средства или препараты лечебной косметики с противовоспалительным эффектом»; «не назначать же при каждом, даже минимальном обострении кортикостероиды!» и т.д. Излишне подробно объяснять, почему в случаях прогрессирующего обострения атопического дерматита такие рассуждения и действия приводят к неоправданной отсрочке начала эффективного лечения и служат основой выраженного обострения или хронизации дерматита.

 



Активное противовоспалительное наружное лечение при обострении дерматита должно начинаться немедленно, при появлении даже минимальных его симптомов

 

 

 

 

 

 

С появлением пимекролимуса (Элидела) раннее купирование обострений атопического дерматита стало возможным практически во всех случаях. Если раньше вопрос о том, когда начинать лечение с помощью наружного кортикостероида усложнялся при появлении незначительных симптомов дерматита, то сейчас он решается с помощью  Элидела. Таким образом, при легком обострении атопического дерматита следует немедленно начинать лечение Элиделом; а при прогрессировании обострения в течение 1-2 суток и недостаточной эффективности Элидела, сразу переходить к наружным глюкокортикостероидам. При тяжелом обострении – немедленно начинать лечение наружным глюкокортикостероидом, разрешенным к применению у детей. 

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОБОСТРЕНИЙ

 

Иммунотерапия аллергенами

Хотя иммунотерапия аллергенами безусловно эффективна при атопических заболеваниях (аллергическом рините, определенных формах бронхиальной астмы), ее значение при атопическом дерматите пока ограничено. В научно-исследовательских центрах, в руках высококвалифицированных аллергологов, индивидуально подбирающих показания и схемы аллерген-специфической иммунотерапии, она часто оказывается достаточно эффективной и у детей с атопическим дерматитом. Однако, в повседневной клинической практике иммунотерапия аллергенами нередко выступает как триггер атопического дерматита, вызывая обострения чаще, чем улучшение. Доступные доказательства эффективности иммунотерапии аэроаллергенами при лечении атопического дерматита неоднозначны [2], [3], [4], [5]. Для определения возможной роли иммунотерапии этой болезни, особенно у детей, все еще требуется проведение хорошо контролируемых исследований. Возможно, в ближайшие годы будет более четко и доказательно определены методы, схемы и формы аллергенных экстрактов для иммунотерапии у детей с атопическим дерматитом, что позволит предложить ее для широкого внедрения в практику. 

 

Иммуномодуляторы

Рядом исследователей установлена эффективность применения иммуномодулирующих препаратов (противоаллергический иммуноглобулин, тималин, тактивин, ликопид, миелопид, нуклеинат натрия, препараты интерферона) при атопическом дерматите. Вместе с тем, отсутствие у данных препаратов направленного иммуномодулирующего эффекта ограничивает применение указанных средств в широкой практике рамками конкретных клинических показаний, в круг которых атопический дерматит не входит. Исключением являются полиоксидоний и рузам, инструкции по применению которых содержат показание «атопический дерматит».

Иммуномодулирующая терапия показана только в тех случаях, когда определены клинические признаки иммунологической недостаточности. Основной критерий включения иммуномодуляторов в терапию детей, страдающих атопическим дерматитом - наличие клинических симптомов вторичной иммунологической недостаточности, к которым относятся:

-        наличие множественных очагов хронического воспаления с бактериальным компонентом

-        частые обострения

-        вялое или латентное течение хронических воспалительных заболеваний

-        частые ОРВИ

-        субфебрилитет

-        лимфаденопатия

-        отсутствие клинического эффекта от проведения  стандартной терапии

 

 

Кроме того, в таких ситуациях, до назначения иммуномодулирующей терапии, следует исключить у ребенка первичный иммунодефицит. Неспецифическая иммуномодулирующая терапия для лечения детей с неосложненным течением атопического дерматита, не имеющих рецидивирующих или хронических инфекционных заболеваний, применяться не должна.

 

Препараты ненасыщенных жирных кислот (НЖК)

 

Сообщения о нарушении метаболизма НЖК, вовлеченных в продукцию медиаторов воспаления у больных атопическим дерматитом [6], привлекло к попыткам их применения  в клинической практике. Исследовался терапевтический эффект рыбьего жира как источника n-3 серии НЖК, масла, выделенного из семени Oenothera biennis, - как  источника n-6 серии НЖК. Применение пищевых добавок, обогащенных n-3 полиненасыщенными жирными кислотами у больных атопическим дерматитом в течение 30 дней приводило к снижению концентрации в периферической крови фактора некроза опухоли-альфа, лейкотриена В4 и пептид – лейкотриенов. Однако достаточно противоречивые данные в последующих, контролируемых исследованиях, в результате которых не удалось продемонстрировать клиническую эффективность препаратов, содержащих как n-3, так и  n-6 НЖК [7], [8], применение их в терапии атопического дерматита не удалось обосновать. Аналогичными отечественными препаратами (помимо рыбьего жира) являются Эйконол и Полиен. Исследования, в которых была показана эффективность применения этих препаратов для профилактики обострений атопического дерматита, нельзя считать контролируемыми, в связи с чем применение указанных препаратов в широкой практике остается достаточно спорным.

 

 

Литература

1. Tofte SJ, Hanifin JM. Patient education in the long-term management of atopic dermatitis. Dermatology Nursing 1999;11:284-289

2. Fuenmayer M, DiPrisco MC, Champion RH. Specific hyposensitization in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1979;101:697-700

3. Glover MT, Atherton DJ. A doubleblind controlled trial of hyposensitization to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic eczema. Clin Exp Allergy 1992;22:440-446

4. Kaufman HS, Roth HL. Hyposensitization with alum precipitated extracts in atopic dermatitis: a placebo-controlled study. Ann Allergy 1974;32:321-330

5. Zachariae H, Cramers M, Herlin T, et al. Non-specific immunotherapy and specific hyposensitization in severe atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1985;114:48-54

6. Burton JL. Dietary fatty acids and inflammatory skin disease. Lancet 1989;1:27-31

7. Melnik B, Plewig G. Are disturbances of omega-6-fatty acid metabolism involved in the pathogenesis of atopic dermatitis? Acta Derm Venereol (Stockh) 1992;176:77-85.

8. Soyland E, Funk J, Rajka G, et al. Dietary supplementation with very long-chain n-3 fatty acids in patients with atopic dermatitis. A double-blind, multicentre study. Br J Dermatol 1994;130:757-64

 

 

 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО – ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 

КОГДА И С КАКИМ СПЕЦИАЛИСТОМ КОНСУЛЬТИРОВАТЬ БОЛЬНОГО АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Главной задачей врача при лечении больных атопическим дерматитом является достижение ремиссии и более высокого качества жизни пациента при минимальных осложнениях. Совместная работа педиатра, аллерголога- иммунолога, дерматолога самого пациента (если он достиг сознательного возраста) или его родителей, является необходимым условием выработки правильной терапевтической стратегии.  Важно, чтобы лечащий врач-педиатр установил, чем конкретно может помочь специалист аллерголог-иммунолог или дерматолог в лечении атопического дерматита у его пациента.  Необходимо чтобы педиатр общего профиля при направлении ребенка к специалисту четко сформулировал перед ним задачу. Обычно это касается вопросов определения аллергенных и неаллергенных триггерных факторов. Однако во всех случаях педиатр должен научить больного или его родителей четко выполнять полученные рекомендации (по сути, научить, самостоятельно справляться с обострениями) и устранять причинные факторы. Сходным образом, специалист аллерголог-иммунолог и/или дерматолог должен определить роль врача – педиатра в работе с конкретным больным. От такого взаимодействия, согласованности работы всех врачей будет зависеть дальнейшая судьба пациента. Взаимодействие между специалистом и врачом первичной помощи особенно  важно при лечении больных с тяжелым атопическим дерматитом. Консультация со специалистом рекомендуется при:

  • тяжелом или персистирующем атопическом дерматите (т.е., при 20% поражении от общей площади поверхности кожи или 10% поражения, включающего веки, кисти, области складок) резистентном к терапии первой линии
  • эритродермии или выраженном шелушении кожи
  • необходимости применения больному стероидов перорально или внутримышечно более одного раза  
  • необходимости стационарного лечения пациента  
  • невозможности в обычных условиях определить аллергенные и неаллергенные триггеры заболевания  
  • целесообразности более тщательного обучения пациента, включая дополнительную возможность выведения из аллергенного окружения
  • наличии у больного сопутствующей бронхиальной астмы, аллергического ринита
  • выраженном нарушеннии качества жизни (пропуски занятий в школе, нарушение сна, плохо устранимый зуд)
  • инфекционных осложнениях дерматита
  • осложнениях со стороны глаз
  • необходимости психосоциальной коррекции
  • ситуации, когда диагноз атопического дерматита вызывает сомнение

 

Следует выделить положение о необходимости консультации дерматолога во всех случаях упорного течения дерматита, резистентного к лечению, при наличии глубокого уплотнения кожи, длительного мокнутия, геморрагического характера высыпаний.

 

О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

 

Больным, у которых атопический дерматит проявляется эритродермией, или имеющим обширное тяжелое кожное поражение, устойчивое к лечению в амбулаторных условиях, может понадобиться госпитализация. Во многих случаях изоляция больного от аллергенов внешней среды и эмоциональных стрессоров, интенсивное обучение пациента и его родителей и уверенность в соблюдении назначенного лечения приводят к существенному улучшению состояния при атопическом дерматите. Улучшение состояния кожи пациента в течение госпитализации также позволяет провести соответствующее кожное тестирование и тщательно контролируемые провокационные пищевые пробы для определения потенциальных аллергенов.

К ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Влажная одежда и окклюзия

Гидратация с помощью купания или влажной одежды, улучшает трансэпидермальное проникновение наружных кортикостероидных препаратов [1]. Одежда может также защищать кожу от постоянного расчесывания, что обеспечивает более быстрое заживление пораженной кожи. Влажная одежда рекомендуется для использования на серьезно пораженных или хронически измененных участках кожи, где дерматит устойчив к наружному лечению. Чрезмерное применение влажной одежды может привести к переохлаждению кожи или ее мацерации, а также – осложнению вторичной инфекцией. Использование влажной одежды или купания может также усилить сухость и образование трещин, если за этими процедурами не следует нанесение на пораженную кожу увлажняющих средств. Тем не менее, лечение с использованием влажной одежды является резервом для больных, имеющих упорное течение дерматита, но оно должно проводиться при тщательном наблюдении врача.

Кортикостероиды системного действия

При лечении больных тяжелым, хроническим атопическим дерматитом может потребоваться применение кортикостероидов системного действия. Обычно с этой целью используют преднизолон. После назначения кортикостероидов системного действия может наступить выраженное клиническое улучшение, которое, однако, может смениться не менее выраженным рецидивом болезни после того, как кортикостероиды системного действия будут отменены. Если больному с тяжелым течением атопического дерматита был проведен короткий курс пероральной кортикостероидной терапии, важным является постепенное уменьшение дозы до того, как она будет отменена. В течение этого уменьшения дозы, чтобы предотвратить обострение атопического дерматита, следует предусмотреть усиление ухода за кожей, особенно с использованием наружных кортикостероидов и частого купания, за которым следует нанесение на кожу увлажняющих средств. Больных, которым необходимо проведение более одного курса перорального кортикостероидного лечения, следует проконсультировать с аллергологом- иммунологом или дерматологом для того, чтобы определить, все ли факторы, определяющие тяжесть течения атопического дерматита, были устранены, и, правильно ли поставлен диагноз. Во всех случаях, использование глюкокортикостероидов системного действия в педиатрической практике для лечения больных атопическим дерматитом следует рассматривать как крайнюю меру, к которой следует прибегать только тогда, когда все остальные методы лечения неэффективны.

Ультрафиолетовое облучение

Естественный солнечный свет часто оказывает благотворное влияние на больных атопическим дерматитом, хотя следует не допускать солнечных ожогов. Если солнечный свет воздействует на пациента в сочетании с высокой температурой и влажностью,  вызывающих потливость и зуд, это может оказаться для него неприемлемым. Лечение ультрафиолетовым светом может быть полезным дополнением в лечении  хронического рецидивирующего течения атопического дерматита [2].  Этот вид лечения следует проводить под наблюдением,  и тольео после консультации с дерматологом.

 

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЕЙ, ЧЛЕНОВ СЕМЬИ)

 

Ни одна из рекомендаций данного документа не будет эффективно выполняться,  если врач не сделал родителей больного ребенка своими союзниками, а лучше - единомышленниками. Чтобы достичь эффекта в лечении атопического дерматита, важно просветить членов его семьи (и его самого в той форме общения, которая соответствует возможности возрастного восприятия) о хронической природе этого заболевания, факторах, вызывающих его обострение и возможностях лечения. Важно также достичь взаимопонимания пациента и врача в выполнении предписанных назначений. Очень полезной может оказаться письменная информация (памятка) о болезни в целом, с детальными рекомендациями по уходу за кожей, созданию благоприятной окружающей среды.  Пациент или его родители должны быть обучены наблюдению за проявлениями заболевания, грамотному реагированию на изменения в состоянии ребенка и его кожных покровов, а также тому, когда именно следует обратиться за дополнительной медицинской помощью.

Наиболее частыми проблемами, решение которых требуют от врача настойчивости и терпения - преодоление кортикостероидофобии и убеждение в необходимости  грамотного ухода за кожными покровами. Но «болезнями непонимания» страдают, к сожалению, и некоторые специалисты. В связи с этим, одной из причин недостаточной эффективности наружной стероидной терапии является формальное отношение врача к их назначению и, часто вследствие этого, неисполнение врачебных указаний. Как и при других хронических заболеваниях, больные или их родители часто ожидают быстрого и длительного эффекта от применения препарата, а когда этого не происходит, разочаровываются в лечении и перестают придерживаться рекомендаций. Известно, что 73% пациентов избегают применения кортикостероидов из-за боязни истончения кожи (34,5%), нарушения роста и развития  (9,5%). При этом 24% взрослых больных и 36% родителей больных детей признаются в нарушении, предписанного врачом, режима терапии [3]. В связи с этим, для преодоления кортикостероидофобии, больному должна быть дана вся информация о заболевании, сути проводимого лечения, методике наружной терапии с акцентом на ее безопасность. Таким пациентам следует особо тщательно и четко разъяснять, что современные глюкокортикостероиды при тщательном соблюдении всех рекомендаций по их использованию не представляют опасности для ребенка. Здесь имеют колоссальное значение личностные особенности врача, его подготовленность и доброжелательность.

Специалисты, не уяснившие все особенности  атопического дерматита и не учитывающие все факторы хронизации аллергического воспаления кожи, не понимают необходимость своевременного адекватного проведения противовоспалительного лечения. Они не способны убедить родителей больных детей в том, что назначенная терапия должна быть обязательно применена, что современные глюкокортикостероидные препараты, разрешенные к применению у детей с раннего возраста и прошедшие все контролируемые испытания, являются наиболее эффективным и обязательным средством преодоления аллергического воспаления кожи и они не наносят вреда в течение достаточно длительного срока при точном исполнении инструкции по их применению.

План лечения должен пересматриваться при каждой встрече с врачом. Следует убедиться в том, что больной или его родители достаточно хорошо понимают то, что они делают – это необходимо для достижения положительного результата. Для эффективного обучения необходимо достаточное количество времени и соответствующие учебные материалы. Во всех цивилизованных странах созданы общественные организации,  поддерживающие пациентов. Эти организации и общества выполняют просветительскую и благотворительную работу. Такие организации созданы и больными, страдающими атопическим дерматитом. 

 

 

 

КАК СНИЗИТЬ СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ПОВЫСИТЬ ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ?

 

В большинстве случаев, для родителей больного ребенка, его бабушек или других родственников, в силу обстоятельств или семейных традиций занимающихся его здоровьем,  авторитетное мнение врача, назначающего обследование и лечение, является непререкаемым. Тем больше ответственность врача, которая касается не только здоровья ребенка и повышения качества его жизни и жизни его семьи, но и конкретной составляющей этого понятия – экономического фактора. Врач обязан иметь представление не только о том, какие виды исследования необходимы для уточнения диагноза, какие препараты требуются для терапии и какие продукты лечебного питания – для профилактики возникновения или обострения болезни. В круг его обязанностей входит и подбор наиболее экономичных, наиболее целесообразных (с позиций уменьшения неоправданных финансовых затрат) методов и препаратов при любом заболевании, в том числе и при атопическом дерматите. Необходимо иметь представление о соотношении стоимости и эффективности препаратов, средств лечебной косметики, продуктов лечебного и профилактического питания, их доступности в данном регионе, городе, поселке, ближайших аптеках. Грамотный врач интересуется – в каких аптеках есть соответствующие препараты и даже – где они дешевле. Невнимательное отношение к информации, представляемой медицинскими представителям отдельных компаний о том или ином средстве, лишает врачей важных, постоянно меняющихся данных о наличии и стоимости того или иного средства. Среди рекомендаций по экономической оптимизации обследования, лечения и профилактики детей с атопическим дерматитом можно выделить наиболее важные аспекты. Их выделение связано с наиболее распространенными действиями многих врачей, приводящими к неоправданным расходам в семьях, где имеются дети, страдающие атопическим дерматитом.      

 

  1. Следует избегать исследований, не являющихся необходимыми:

Ø  Определение уровня специфических IgG в крови к различным пищевым антигенам (так как исключение из пищевого рациона продуктов, на основании наличия к ним IgG является недопустимым)

Ø  Исследования кала на дисбактериоз без клинических симптомов растройства функции желудочно-кишечного тракта

Ø  Определения «иммунного статуса» при отсутствии клинических признаков иммунологической недостаточности

Ø  Направления на обследование в поисках других «заболеваний» как причины (одной из причин) атопического дерматита (увеличение размеров поджелудочной железы по результатам УЗИ, перегиб или перетяжка желчного пузыря, тот же дисбактериоз, лямблиоз и т.д.), если нет никаких клинических симптомов соответствующих заболеваний.

  1. Отдавать преимущество качественным и эффективными средствам даже если они дороже менее качественных и менее эффективных с целью ускорения достижения ремиссии, что, в конечном счете, экономически более выгодно. В результате это позволяет:

Ø   предотвратить выраженное обострение, существенно ускорить достижение ремиссии и, сократив кратность и длительность применения препаратов, тем уменьшить затраты;

Ø  быстрее достичь удовлетворительного или хорошего самочувствия ребенка, что восстанавливает нормальный психологический климат семьи, сокращает время потери нетрудоспособности матери и членов семьи из-за тревоги за ребенка и бессонных ночей (экономический эффект очевиден);

  1. Исключить, не оправданные конкретными клиническими показаниями, консультации специалистов:

Ø  направление к гастроэнтерологу на всякий случай, основываясь на «эндогенной теории» (???) развития атопического дерматита;

Ø  направление к дерматологу без признаков какого-либо дерматологического заболевания, выходящего за рамки симптомов атопического дерматита;

Ø  направление к аллергологу при анамнестически совершенно ясной природе (явная реакция на конкретные аллергены) атопического дерматита;

Ø  направление к имммунологу без клинических признаков иммунодефицитов;

Ø  направление к другим специалистам, основанное на симптомах заболевания и отдельных лабораторных показателях, изменение которых возможно и при атопическом дерматите (например: эозинофилия по результатам общего анализа крови, повышенное содержание общего IgE в крови, снижение секреторного IgA, географический язык).

  1. Использовать только препараты с доказанной эффективностью. В связи с этим необходимо: 

Ø  применять препараты, которые действительно эффективно помогают. Как правило, при атопическом дерматите, на каждой стадии терапии  одновременно назначается не более 2-3 препаратов;

Ø  из них внутрь при атопическом дерматите (если не наблюдаются какие-либо сопутствующие заболевания), можно применить только антигистаминный препарат в том случае, если для этого есть конкретные показания;

Ø  не применять другие препараты (ферменты, пробиотики и другие), не соответствующие Документу, поскольку они  являются лишним «украшением бланка врачебного Заключения  за деньги родителей больного ребенка», порой наносящие вред его  здоровью;

Ø  помнить, что результаты отдельных научных исследований, опубликованные в прессе, но не утвержденные Министерством здравоохранения и не признанные международным сообществом, не являются руководством к действию, а за применение таких средств у конкретного больного несет ответственность не ученый, который предложил средство, а врач, который его применяет.

 

Литература

 

1. Nicol NH. Atopic dermatitis: the (wet) wrap-up. Am J Nurs 1987;87:1560-1563

2. Morison WL. Phototherapy and photochemotherapy. Adv Dermatol 1992;7:255-70

3. Charman CR, Morris AD, Williams HC: Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br. J. Dermatol., 2000;142:931–936

 

 

ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Общие положения

Значительные достижения в уточнении патогенеза, диагностики и лечения атопического дерматита [1] не снимают наиболее важного и сложного вопроса – возможностей ранней профилактики.

Реализация любых мероприятий по предотвращению аллергии сопряжено со значительными трудностями на всех стадиях из-за недостаточности научных данных,  слабости социальной поддержки. Точные маркеры риска атопического дерматита не установлены и поэтому мы не можем реально повлиять на возникновение сенсибилизации и развитие гиперчувствительности. В связи с этим, вторичная профилактика является, и будет оставаться основной для заинтересованных в профилактике семей и врачей до того момента, пока мы не сможем предложить эффективную первичную профилактику. Наиболее знакома аллергологам третичная профилактика. Она начинается с появления первых симптомов атопического дерматита и, по сути, является профилактикой его обострений. Для эффективного предупреждения аллергии все стадии профилактики должны быть объединены как в действиях врача, так и в сознании всех членов семьи, в с которой работает специалист [2]. В современном понимании применительно к атопическому дерматиту, профилактика классифицируется в зависимости от ее направленности на:

  • Первичную, которая подразумевает предупреждение иммунологической сенсибилизации (то есть – появления специфических IgE);
  • Вторичную, представляющую предупреждение прогрессирования  гиперчувствительности и реализации ее в виде аллергического заболевания, несмотря на предшествующую IgE-сенсибилизацию. Особо важными аспектами  являются как предотвращение развития тяжелых форм атопического дерматита, так и прогрессирования «атопического марша», то есть возникновения у больных атопическим дерматитом тяжелых форм аллергического ринита и бронхиальной астмы;
  • Третичную – собственно подавление симптомов болезни после ее возникновения (лечение, предупреждение рецидивов) [3].

Описанные меры профилактики атопического дерматита можно разделить на те, эффективность которых установлена методами доказательной медицины и на те, в отношении которых получены достаточно убедительные, но не строго доказанные результаты. Хорошим примером неожиданных для практики результатов научных исследований является изучение роли наследственности. Известно, что атопическая наследственность ассоциирована с высоким риском развития аллергических заболеваний. Однако большинство детей, у которых развивается атопический дерматит в раннем возрасте (хоть это и может показаться удивительным), не принадлежат к группе высокого риска по атопическим заболеваниям (по крайней мере, в первом поколении у них не выявляются родственники, у которых атопическое заболевание диагностировано врачом). Таким образом, некоторые профилактические мероприятия следует проводить во всей  популяции, а у лиц высокого риска их следует дополнять специальными рекомендациями [4].

При рассмотрении множества существующих рекомендаций по профилактике атопических заболеваний врачу предлагается оценить, насколько в предлагаемых программах профилактики:

  • проведено определение высокого риска;
  • доказана эффективность предлагаемых мероприятий;
  • рекомендуемые меры профилактики приемлемы (материально, деонтологически и т.д.);
  • минимальны побочные эффекты;
  • оправдано и целесообразно предлагаемое вмешательство [5].

Однако практические врачи не будут тратить на это время, желая получить конкретные и исчерпывающие рекомендации. Желание педиатра в России заниматься профилактикой атопического дерматита уже является большим достижением. Тем более что существуют факторы риска атопических заболеваний, воздействовать на которые пока сложно или невозможно. К ним относятся: аллергическая наследственность, пол, месяц рождения, низкий социально-экономический статус, проживание в городе. Существуют и более  управляемые важные факторы риска, которые реально могут быть изменены с помощью  мероприятий, на которые педиатру надо обращать внимание:

  • повышение уровня знаний, касающихся аллергии, как у врачей, так и пациентов (членов их семей);
  • уменьшение воздействия табачного дыма и других видов загрязнения окружающей среды;
  • максимально отсроченное введение аллергеннных пищевых продуктов детям грудного возраста;
  • уменьшение экспозиции к клещам домашней пыли, плесневым грибам, перхоти животных [6].

Поскольку атопические заболевания начинаются, как правило, именно с атопического дерматита,  а он у грудных детей обычно связан с пищевой аллергией, первичная и вторичная его профилактика во многом определяется мероприятиями по предупреждению пищевой сенсибилизации.

Иммунная система плода, новорожденного или грудного ребенка может контактировать с пищевыми аллергенами, попадающими к ней разными путями: через плаценту, с грудным молоком, смесями для вскармливания, прикормом, микроскопическими частицами пищи в воздухе, возникающими при ее приготовлении или содержащимися в домашней пыли. У детей старшего возраста в спектре сенсибилизации преобладают аэроаллергены (микроклещи домашней пыли, перхоть животных, пыльца растений, плесневые грибы). В связи с этим, особое значение приобретает ограничение контакта с этими аллергенами (третичная профилактика или предупреждение обострений). У больных, имеющих риск дыхательной аллергии, мероприятия по ограничению экспозиции ингаляционных аллергенов являются профилактическими в отношении развития бронхиальной астмы (вторичная профилактика бронхиальной астмы).

В этом контексте следует рассмотреть степень эффективности мероприятий, направленных на устранение контакта с различными аллергенами.

 

Проблема исключения продуктов питания в течение беременности

Возможно ли, и если возможно, то насколько необходимо исключать продукты, признанные наиболее аллергенными, из пищевого рациона в течение беременности?

Cуществуют исследования, согласно которым организм ребенка, уже   внутриутробно, способен синтезировать специфические IgE-антитела к пищевым антигенам [7] и формировать Т клеточный ответ на белки молока и яйца [8].  Однако иммунный ответ плода на пищевые и другие антигены нуждается в дальнейшем исследовании, так как данные о значении внутриутробной сенсибилизации в индуцировании аллергии опровергаются отрицательными результатами исключения пищевых антигенов в течение беременности. Исключение пищевых аллергенов (молоко, яйцо) в течение третьего триместра беременности никак не влияет на развитие аллергической сенсибилизации и развитие атопических заболеваний у детей до 5 летнего возраста [9], [10]. Влияние исключения пищевых продуктов из рациона беременной до третьего триместра на развитие в последующем атопического заболевания у ребенка остается невыясненным, в связи с чем, любое вмешательство в питание беременной должно быть строго обосновано. Приведены факты, свидетельствующие, что “так называемые” гипоаллергенные диеты беременных приводят к снижению прибавки массы матери до 25% за третий триместр беременности и достоверному снижению массы тела ребенка при рождении [11].

Таким образом, не существует убедительных доказательств профилактического эффекта специальной диеты матери в течение беременности в отношении предупреждения аллегических заболеваний у ребенка. Это означает, что в настоящее время не рекомендуется ограничивать беременных в питании вне зависимости от того, имеется ли риск атопического заболевания у ребенка или нет.

К новым интересным направлениям в разработке первичной профилактики атопического дерматита относятся назначение беременным, имеющим риск рождения ребенка с атопией,  пробиотиков и замена коровьего молока в питании будущей матери молоком другого вида животного.

В ходе, пока малочисленных, но хорошо контролируемых исследований, было установлено, что назначение беременным препаратов лактобактерий в конце беременности и во время периода грудного вскармливания (а при отсутствии грудного молока – и ребенку) снижало частоту появления атопического дерматита почти вдвое. Это, отнюдь, не означает, что введение лактобактерий является способом предотвращения пресловутого “дисбактериоза”. Введение лактобактерий активирует выработку “трансформирующего рост фактора – бета”, который, попадая с молоком матери в кишечник ребенка, препятствует развитию пищевой сенсибилизации через создание толерантности (стимулирует синтез IgA) [12], [13].

Проводится исследование с целью определения эффективности замены коровьего молока в питании беременных, имеющих риск рождения ребенка с атопией, козьим молоком «Амалтея» с обнадеживающими предварительными результатами. Применение молока «Амалтея» в качестве обычного повседневного продукта питания матери в период беременности привлекательно также и тем, что оно в значительной степени обеспечивает потребность беременной в кальции, фолиевой кислоте, витаминах и минералах, поскольку обогащено железом, иодом, селеном, витамином С, фолиевой кислотой.

Грудное вскармливание и профилактика атопии

Ответы на вопрос о том, предотвращает ли грудное вскармливание атопический дерматит, противоречивы [14], [15], [16]. Отсутствие убедительных данных о превентивном эффекте грудного вскармливания связано с тем, что дети по этическим соображениям не могут быть искусственно отобраны для изучения  профилактической эффективности грудного и искусственного вскармливания. Кроме того, во многих работах исследования не были проведены «слепым» методом, отсутствовало иммунологическое подтверждение диагноза, отсутствовало документальное подтверждение диетического режима или исследования проводились на малочисленном контингенте и не были учтены особенности аллергенного окружения детей [17].

И все же, несмотря на отсутствие строгих доказательств профилактического эффекта грудного вскармливания в отношении развития атопического дерматита (у детей с риском развития атопии или без риска), оно должно быть рекомендовано всем детям, так как имеет известное существенное преимущество перед искусственным вскармливанием. Это касается его питательных, иммунологических и психологических аспектов. Кроме того, вскармливание детей материнским молоком снижает частоту бронхиолитов и инфекционной астмы (возможно, вызванной респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией) в грудном возрасте вследствие передачи ребенку материнских противовирусных антител [3]. Установлен повышенный риск развития атопического дерматита у недоношенных детей, что, по мнению авторов исследования, связано с пищевой сенсибилизацией и объясняется повышенной абсорбцией пищевых антигенов из желудочно-кишечного тракта. Риск возрастает при наличии наследственной предрасположенности к атопии. В отношении таких детей было установлено, что грудное вскармливание в сравнении с кормлением смесями на основе коровьего молока, оказывает отчетливый профилактический эффект в отношении атопического дерматита [18].

Убедительных доказательств эффективности профилактики атопического дерматита у детей, не имеющих риска атопии, при каком-либо вмешательстве в диету, получено не было. В связи с этим  любые ограничения в питании таких детей нецелесообразны.

Профилактика атопического дерматита у детей, имеющих высокий риск аллергических заболеваний

Около 35% новорожденных с высоким риском развития атопического заболевания имеют, по крайней мере, одного родителя или старшего сибса с атопическим заболеванием, диагностированным врачом. В некоторых проспективных иследованиях было установлено, что применение для вскармливания таких детей высокогидролизованных смесей в сочетании с исключением белков коровьего молока и отсрочкой прикорма до 4-месячного возраста приводило к снижению общей частоты атопического дерматита и пищевой аллергии (особенно аллергии к коровьему молоку). Эффект диетической профилактики аллергии был получен только в отношении детей высокого риска, и не отмечен у детей, у которых отсутствовал риск атопии. Профилактический эффект сохранялся при этом до достижения детьми возраста 4–7 лет. В настоящее время проводится клиническое исследование, в котором сравненивается  профилактический эффект сильно гидролизованных смесей и смесей частично гидролизованных. Первые результаты указывают на более выраженную профилактическую эффективность сильно гидролизованных смесей [19]. Однако эти, пока предварительные, данные, не означают того, что для профилактики пищевой аллергии у детей с наличием ее риска следует использовать исключительно смеси с высокой степенью гидролиза белка. С этой целью созданы частично гидролизованные продукты с индексом ГА (гипоаллергенные). Ярким примером таких продуктов является смесь Нан ГА. В контролируемых исследованиях выявлено, что высокогидролизованные смеси не имеют преимущества перед Нан ГА в профилактике аллергии. Кумулятивная частота аллергических заболеваний, связанных с пищевой аллергией (атопический дерматит, крапивница), оказалась ниже у детей, получавших Нан ГА, чем у вскармливавшихся как смесями на основе белков коровьего молока, так и высокогидролизованными продуктами. Использование Нан ГА для вскармливания детей с риском атопии снижало частоту возникновения атопического дерматита практически также эффективно (до 9,1%), как и применение такого высокогидролизованного продукта как Нутрамиген (до 7,1%), в то время как это заболевание возникало у 14,8% детей контрольной группы, получавших смеси на основе неизмененного белка коровьего молока. В последние годы такой, на первый взгляд необычный, факт объясняют тем, что использование частично гидролизованных смесей способствует формированию толерантности к молоку за счет содержания в них толерогенных фракций белка, что было установлено на примере смеси Нан ГА. Более того, использование смесей с частичным гидролизом белка (так называемых, гипоаллергенных) имеет ряд преимуществ, к которым относятся их лучшие, в сравнении с высокогидролизованными, вкусовые свойства, относительно низкая стоимость.

Следует отметить, что все современные смеси для профилактического применения являются полноценными заменителями грудного молока и могут применяться без специальной дополнительной коррекции питания.

Особое место в ряду смесей для искусственного вскармливания детей с риском атопических заболеваний занимает «Фрисопеп», в котором соединены многие  преимущества различных смесей. Это связано с тем, что, будучи продуктом, белок в котором достаточно полно гидролизован, он имеет хорошие, для гидролизованной смеси,  вкусовые качества, доступную стоимость. Особенно следует отметить, что «Фрисопеп» содержит крайне малое количество белков с высокой молекулярной массой, что обеспечивает возможность его использования не только для профилактики атопии у детей высокого риска, но и для вскармливания детей с наличием аллергии на белок коровьего молока.

Профилактическая эффективность соевых смесей не доказана, поэтому их не используют для профилактики атопии у детей высокого риска [20], [21].

Несомненно, при отсутствии грудного молока, интересна возможность профилактики атопии вскармливанием смесями на основе молока других животных. В России существует пока единственная, полностью адаптированная для грудных детей, смесь на основе козьего молока – «Нэнни». Эту смесь можно использовать для питания детей с рождения. После года рекомендуется применять смесь «Нэнни Золотая козочка», которая имеет скоррегированный, соответственно возрасту, состав белка, витаминов и минеральных солей. Установлена эффективность применения смеси «Нэнни» для вскармливания детей с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой аллергией [22]. Этот факт дает основание полагать, что использование данного пищевого продукта у детей, имеющих риск атопии, позволит предотвратить возникновение атопического заболевания, в частности атопического дерматита.

Таким образом, если у детей с высоким риском исключительно грудное вскармливание до 4–6 месячного возраста невозможно, должна назначаться гипоаллергенная смесь, обладающая профилактической эффективностью.

В настоящее время в стандартные рекомендации по профилактике атопии входят исключение прикорма до 4-6 месячного возраста и максимально продолженное грудное вскармливание. Такая рекомендация основана на результатах доказательных проспективных исследований, в ходе которых было установлено, что включение в питание ребенка прикорма до достижения им 4–6 месячного возраста, существенно увеличивает риск атопического дерматита. При проведении этих исследований все дети находились на грудном вскармливании до 4–6 месячного возраста [23], [24], [25].

Вопрос о том, целесообразно ли ограничивать кормящую мать в питании, если у ребенка имеется риск атопического дерматита, остается по сути, открытым. Существуют результаты проспективных исследований, которые свидетельствуют о целесообразности исключения из питания кормящей матери молока, яиц, рыбы, морепродуктов, орехов.  Такое ограничение приводило к отсрочке развития болезней, ассоциированных с пищевой аллергией [26], [27]. Однако, в связи с малочисленностью подобных исследований, нет доказательных данных, обосновывающих необходимость соблюдения кормящей матерью диеты.

 

Краткие рекомендации по проведению первичной профилактики атопии

 

Исходя из результатов анализа доказательных исследований по профилактике атопических заболеваний, Комитет экспертов ВОЗ в 2000 г. сформулировал основные рекомендации по проведению первичной профилактики атопии [28]:

Дети без риска аллергических заболеваний:

1.      Никакой специальной диеты беременной и кормящей матери не требуется

2.      Если недостаточно грудного молока в течение первых 3-4 дней жизни, недостаток его рекомендуется восполнять водой (восполнять до достижения нормальной лактации, а не “вскармливать” водой, как пытаются перефразировать доказательные положения некоторые, скептически настроенные, специалисты)

3.      Исключительно грудное вскармливание, по крайней мере, до 4 месячного возраста: если необходимо дополнение к питанию, рекомендуется подходящая смесь на основе коровьего молока

4.      Исключение прикорма до 4 месячного возраста

5.      Исключить воздействие табачного дыма (как активное, так и пассивное курение) как во время беременности, так и после рождения ребенка

Дети с высоким риском атопического заболевания:

1.      Никакой специальной диеты беременной и кормящей матери не требуется

2.      Если недостаточно грудного молока в течение первых 3-4 дней жизни, недостаток его рекомендуется восполнять водой

3.      Исключительно грудное вскармливание, по крайней мере, до 4 месячного возраста;

4.      Если грудного молока принципиально недостаточно, рекомендуется гипоаллергенная смесь, профилактическая эффективность которой доказана

5.      Исключение прикорма до 4 месячного возраста

6.      Мероприятия по контролю окружающей среды:

-        исключение контакта с табачным дымом, как во время беременности, так и после рождения ребенка

-        уменьшение воздействие аллергена в раннем детском возрасте (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, тараканы)

-        исключение повышенной влажности в доме (сырости, в условиях которой растут плесневые грибы)

-        ограничить воздействие поллютантов (загрязнений воздуха)

Вместе с тем, существуют расширенные рекомендации по проведению первичной профилактики у детей с наличием риска атопического дерматита, которые основаны на убедительных, но пока еще не строго доказанных результатах различных исследований (таблица 12).

Таблица 12

Рекомендации по проведению первичной профилактики пищевой аллергии у новорожденных/детей раннего возраста с высоким риском атопии [29]

Стратегия профилактики

Метод или мероприятие

Идентификация ребенка высокого риска пренатально или в раннем постнатальном периоде

Установление наличия в семье атопии

(по обеим линиям, родитель и сибс)

Исследования

Повышенный уровень IgE в пуповинной крови

Исключение воздействия пищевых аллергенов на ребенка

В период беременности

Не рекомендуется

В грудном молоке

Диета кормящей матери с исключением яиц, коровьего молока, орехов (эффективность окончательно не доказана) с дополнительным введением 1500 мг кальция в сутки

В питании ребенка

Грудное вскармливание, по крайней мере до 4-6 месячного возраста (желательно до 6 месячного)

Восполнять дефицит грудного молока гипоаллергенной гидролизованной смесью

 

Прикорм вводить с 6 месячного возраста, начиная с наименее аллергенных продуктов

 

Вводить 1 раз в неделю или в месяц, если ребенок переносит:

с 9-12 месяцев (некоторые авторы рекомендуют с 6 месяцев): коровье молоко

с 1 года: куриные яйца

с 3 лет: орехи, рыбу

 

Исключение воздействия неблагоприятных неспецифических факторов



Всем, кто контактирует с ребенком, не курить ни до его рождения, ни после

Устранить все возможные загрязнения воздуха

Уменьшить риск вирусных инфекций (сохранять грудное вскармливание)

 

 

 

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Вторичную профилактику, как и первичную можно отнести к разделам “истинной” профилактики, так как оба этих этапа предупреждения атопического дерматита касаются детей, у которых заболевание еще не развилось, в то время как, так называемую, третичную профилактику таковой называют вполне условно в связи с тем, что она проводится на фоне уже проявившихся симпомов болезни.  Вторичной обозначают профилактику атопического дерматита, когда у ребенка выявлены не только маркеры риска атопического заболевания, но и установлено наличие сенсибилизации.  Дети, у которых выявлена сенсибилизация, несмотря на отсутствие симптомов болезни, должны быть направлены к аллергологу для того, чтобы он смог вовремя определить объем и характер, теперь уже, вторичных профилактических мероприятий, хотя, по сути, они во многом должны повторять все позиции первичной профилактики.

Эффективный подход к грамотной своевременной профилактике аллергии должен включать периодическое проспективное обследование ребенка с целью установить клинические и иммунологические маркеры сенсибилизации. Ребенку с высоким риском атопии можно определять наличие атопической сенсибилизации с помощью кожных тестов или тестов in vitro к пищевым продуктам, таким как коровье молоко, яйца, орехи, пшено и т.д. дважды в течение грудного возраста (в 4 и 12 месячном возрасте). Рекомендуется ежегодное определение возможной сенсибилизации к аэроаллергенам, таким как аллергены клещей домашней пыли, аллергены плесневых грибов, шерсти кошки, собаки, смеси пыльцевых аллергенов (начиная в возрасте 1 года).

Таким образом, вторичная профилактика включает все мероприятия, описанные в разделе, посвященном профилактике первичной. 

 

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Третичная профилактика состоит из предупреждения повторного появления уже проявившихся симптомов атопического дерматита и грамотной своевременной терапии развившихся обострений. Все эти аспекты подробно обсуждены выше, а в данном разделе обсуждаются наиболее важные специальные рекомендации.

 

Исключение пищевых продуктов из питания кормящей матери ребенка, больного атопическим дерматитом

Несмотря на то, что минимальное количество пищевых антигенов поступает к ребенку с грудным молоком, нет необходимости ограничивать кормящую мать в питании, если грудное кормление не вызывает обострения дерматита. При этом необходимо учитывать, что определение сенсибилизации ребенка к какому-либо виду пищи (положительные результаты кожных тестов, определения антител в составе IgE к пищевому продукту и т.д.) не является основанием для исключения этого продукта, как из питания матери, так и ребенка. Достоверно наличие переносимости конкретного пищевого продукта устанавливается только с помощью элиминационно-провокационной диеты, проводимой матери. Для  этого "подозреваемый" пищевой продукт исключают из ее питания несколько дней, и затем вводят вновь, фиксируя состояние кожи ребенка в течение 3–6 часов после кормления грудью. Только при явном наличии обострения атопического дерматита «виновный» пищевой продукт можно обоснованно исключить из питания матери. При сомнительном результате процедуру повторяют, и только при наличии повторного обострения исключают пищевой продукт.

Несомненный интерес представляют результаты исследований, в которых определялась эффективность замены коровьего молока козьим (молоко «Амалтея») в питании кормящих матерей, дети которых страдали атопическим дерматитом и находились на грудном вскармливании. При этом из рациона матери исключали все продукты на основе коровьего молока. Полученное авторами убедительное улучшение состояния детей через 2–3 недели после начала исследования дает основание серьезно рассматривать молоко «Амалтея» в качестве альтернативного коровьему молоку питания кормящих матерей, дети которых страдают атопическим дерматитом [30].

 

ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

(Воздействие на атопический марш после возникновения атопического дерматита)

Эти мероприятия не относятся прямо к профилактике обострений дерматита, но крайне важны для предупреждения формирования респираторной аллергии (в частности – бронхиальной астмы) у детей с атопическим дерматитом.

 

Специфическая иммунотерапия

 Было показано, что иммунотерапия аллергенами (аллерген-специфическая иммунотерапия) оказывает эффект на переключение иммунного ответа к аллергенам с TH2 на TH1-тип. Раннее применение этого терапевтического вмешательства прерывает расширение аллергической сенсибилизации от моновалентной к поливалентной [31]. Вместе с тем, данный метод профилактики не нашел широкого применения, так как в настоящее время не накоплено достаточного опыта аллерген-специфической иммунотерапии у детей раннего возраста, также как и не существует обоснованных рекомендаций по выбору метода иммунотерапии, дозам и методике введения аллергенов.

 

Исключение раздражающих воздействий, особенно табачного дыма

Доказано, что курение родителей оказывает существенное влияние на возникновение повторных приступов удушья и астмы у детей, при этом тяжесть и частота возникновения симптомов тем более выражена, чем дольше продолжается экспозиция табачного дыма. Устранение его воздействия на ребенка является самым простым и эффективным методом профилактики. Другими индукторами и триггерами являются газы (например, оксиды азота), пары химических соединений, формальдегид и летучие органические вещества. Не вызывает сомнения, что устранение воздействия указанных неблагоприятных факторов на ребенка, независимо от того, имеет или нет он риск атопии, – неотъемлемый компонент профилактических мероприятий.

 

Фармакологическая профилактика развития бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом

Между развитием атопического дерматита у детей и последующим возникновением бронхиальной астмы отмечается выраженная связь. Около 40% детей первых двух лет жизни с проявлением атопического дерматита в младенческом возрасте развивают бронхиальную астму в возрасте от 3 до 4 лет [32]. Успешными оказались попытки профилактировать развитие бронхиальной астмы с помощью применения одного из антигистаминных препаратов – цетиризина (Зиртек). Обоснованием к проведению исследований по фармакологической профилактике бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом с помощью именно Зиртека стали свойства этого антигистаминного препарата. Поскольку Зиртек обладает значительной противовоспалительной активностью, а при атопическом дерматите уже обнаруживаются признаки неспецифической повышенной реактивности бронхов, связанной с развитием минимального персистирующего воспаления слизистой оболочки бронхов, возник вопрос о целесообразности использования этого антигистамина в целях предупреждения развития бронхиальной астмы.

Эффективность профилактики бронхиальной астмы у детей осуществляемой ранней превентивной терапией цетиризином (Зиртеком) была доказана проведенными по программе ETAC исследованиями (USB Institute Allergy 2001 [33]).

В течение 3-х летнего периода 817 детей в возрасте от одного до двух лет, страдавших атопическим дерматитом и имевших наследственную предрасположенность к аллергии, были включены в программу исследования ETAC, представлявшей проводимое двойным слепым методом, рандомизированное,  плацебо-контролируемое испытание эффективности Зиртека в 13 странах. Сравнивалась частота возникновения бронхиальной астмы в группе детей, получавших в течение 18 месяцев цетиризин (Зиртек) из расчета 0,25 мг/кг/день и в группе детей, получавших плацебо. Проводилась клиническая и аллергологическая оценка результатов оценки эффективности превентивного действия цетиризина, включая определение уровня общего и специфических IgE.

Исследование по программе ETAC показало, что профилактическое применение цетиризина (Зиртека) привело к снижению частоты развития бронхиальной астмы в 2 раза у детей, имевших генетическую предрасположенность к аллергии и сенсибилизацию к аэроаллергенам (аллергенам домашней пыли, микроклещей домашней пыли, пыльцы растений) по сравнению с контрольной группой больных атопическим дерматитом, получавших плацебо. Длительное применение Зиртека способствовало уменьшению симптомов атопического дерматита и числа эпизодов острой крапивницы у детей с атопическим дерматитом. Применение Зиртека способствовало уменьшению количества, используемых для лечения атопического дерматита, топических глюкокортикостероидов. Не выявлено существенного влияния Зиртека на уровнь общего и специфических IgE у наблюдавшихся детей. При этом следует особо подчеркнуть, что риск развития астмы у детей с атопией снижался не только в период, длительностью в 1,5 года, когда они получали лечение Зиртеком. В течение последующих 1,5 лет наблюдения, уже без лечения Зиртеком,  заболеваемость бронхиальной астмой была достоверно ниже, чем в группе, получавшей плацебо. Указанное исследование выявило безопасность препарата и хорошую переносимость [34].

Таким образом, применения Зиртека у детей первых 2 лет жизни с атопическим дерматитом с пыльцевой и клещевой сенсибилизацией предупреждает развитие бронхиальной астмы, в связи с чем, данный препарат может использоваться для профилактики бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом.

 

Литература

1. Kristal L, Klein PA. Atopic dermatitis in infants and children.An Update. Pediatr Clin North Am 2000;47(4):877-895

2. Zeiger RS. Prevention of allergic disease in infancy. In Schatz M, Claman H, Zeiger RS (eds): Asthma and Immunologic Diseases in Pregnancy and Early Infancy, Lung Biology in Health and Disease, vol 110. New York, Marcel Dekker, 1998:761-811

3. Zeiger RS. Development and prevention of allergic disease in childhood. In Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF et al (eds): Allergy principles and practice, ed 4, St Louis, 1993, Mosby:1137-1171

4. Host A, Boner A, Odhiambo J. Allergy 2000;55(Issue 11):1080

5. Bjorksten B, Kjellman N-IM, Zeiger RS. Development and prevention of allergic disease in childhood. In: Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EE et al (eds): Allergy Principles and Practice, ed 5. St. Louis, CV Mosby, 1998:825

6. Clough JB. Pre- and post-natal events leading to allergen sensitization. Clin Exp Allergy 1993;23:462-465

7. Michel FB, Bousquet J, Greillier P et al. Comparison of cord blood immunoglobulin E and maternal allergy for the prediction of atopic disease infancy. J Allergy Clin Immunol 1980;65:422-430

8. Miles EA, Warner JA, Lane AC et al. Altered T lymphocyte phenotype at birth in babies born to atopic parents. Pediatr Allergy Immunol 1994;5:202-208

9. Falth-Magnusson K, Kjellman N-IM. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy: a 5-year follow-up of a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1992;89:709-713

10. Lilja G, Dannaeus A, Foucard T et al. Effects of maternal diet during late pregnancy and lactation on the development of atopic diseases in infants up to 18 months of age: in vivo results. Clin Exp Allergy 1989;19:473-479

11. Zeiger RS, Heller S, Mellon MH et al. Effect of combined maternal and infant food-allergen avoidance on development of atopy in early infancy: a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1989;84:72-89

12. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P,  Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357(9262):1076-1079

13. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant. J Allergy Clin Immunol 2002;109(1):119-121

14. Cogswell JJ, Mitchell EB, Alexander J. Parental smoking, breast feeding, and respiratory infection in development of allergic diseases. Arch Dis Child 1987;62:338-344

15. Kramer M, Moroz B. Do breast-feeding and delayed introduction of solid foods protect against subsequent atopic eczema? J Pediatr 1981;98:546-550

16. Taylor B, Wadsworth J, Golding J et al. Breast feeding, eczema, asthma, and hayfever. J Epidemiol Community Health 1983;37:95-99

17. Kramer MA. Does breast feeding help protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr 1989;112:181-90

18. Lucas A, Brooke OG, Morley R et al. Early diet of preterm infants and development of allergic or atopic disease: randomised prospective study. Br Med J 1990;300:837-840

19. Zeiger RS. Use of elemental formulas: Hydrolysates in allergy prevention. Ross Conference 107th: Physiologic/Immunologic Responses to Dietary Nutrients: Role of Elemental and Hydrolysate Formulas in Management of the Pediatric Patient. Ross Products Publishers, Columbus, Ohio, 1998:108-126

20. Chandra RK, Singa G, Shridhara B. Effect of feeding whey hydrolysate, soy, and conventional cow's milk formulas on incidence of atopic disease in high risk infants. Ann Allergy 1989;63:102-106

21. Kjellman N-IM, Johansson SGO. Soy versus cow's milk in infants with a biparental history of atopic disease: Development of atopic disease and immunoglobulins from birth to 4 years of age. Clin Allergy 1979;9:347-358

22. Денисова СН, Юхтина НВ. Значение диетотерапии в комплексном лечении детей с пищевой аллергией. Аллергология и иммунология в педиатрии 2003;ноябрь:39–43

23. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Early solid feeding and recurrent childhood eczema: a 10-year longitudinal study. Pediatrics 1990;86:541-546

24. Kajosaari M. Atopy prophylaxis in high-risk infants: prospective 5-year follow-up study of children with six months' exclusive breastfeeding and solid food elimination. Adv Exp Med Biol 1991;310:453-458

25. Kajosaari M, Saarinen UM. Prophylaxis of atopic disease by six months total solid elimination. Acta Paediatr Scand 1983;72:411-414

26. Sigurs N, Hattevig G, Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cow's milk, and fish during lactation: Effect on allergic manifestation, skin-prick tests and specific IgE antibodies in children at age 4 years. Pediatrics 1992;89:735-739

27. Zeiger R, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: Follow-up at seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1179-1190

28. Prevention of Allergy and Asthma. Interim Report. ACI International, 12/6 (2000):288-302

29. Zeiger RS. Prevention of food allergy in infants and children. Immunology and Allergy Clinics of North America 1999;19(№3)

30 Денисова СН, Сенцова ТБ, Гмошинская МВ, Белицкая МЮ, Юхтина НВ, Короткова ТН, Балаболкин ИИ, Волкова ЕА, Конь ИЯ. Использование козьего молока в питании кормящих матерей для лечения и профилактики атопического дерматита у детей. Вопросы детской диетологии 2004;2(3):21-24

31. Roches AD, Paradis L, Menardo JL et al. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997;99:450-453

32. Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE et al. Atopic dermatitis in early infancy predicts allergic airway disease at 5 years. Clin Exp Allergy 1998;28:965-970

33. Cetirizines’s fundamental anti-allergic properties are crucial to ETAC’s success. ETAC Science, 3, 1994

34. Simons FER. Prospective long-term safety evaluation of the H1-receptor antagonist cetirizine in very young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999;8:433-439

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Двойная слепая плацебо-контролируемая проба с пищевыми продуктами 

В случае ожидаемых IgE-зависимых реакций пробу рекомендуется проводить в стационаре. Наличие анамнестических указаний на явное возникновение тяжелых реакций (отек Квинке, особенно с локализацией в области гортани или глотки, анафилаксия) после употребления больным «подозреваемой» пищи является противопоказанием для проведения провокационной пробы. В этом случае данная пища исключается из питания на основании только анамнестических данных. Во всех случаях планирования провокационной пробы необходимо получение письменного согласия на проведения этого теста родителей (опекунов) ребенка после детального объяснения им сути исследования и его потенциальной опасности.

Для повышения точности результатов ДСПКПП «подозреваемые» продукты исключают из рациона ребенка на срок от 10-14 дней до 1 месяца. Желательно также не использовать или минимизировать лечение фармакологическими препаратами. Для пробы должны быть подготовлены равные количества пищевого продукта и плацебо с одинаковым объемом, внешним видом и вкусом. Как правило, используют лиофилизированную пищу.

Пробу выполняют натощак. Начинают с дозы, которая не способна вызвать обострение и удваивают ее каждые 15-60 минут в зависимости от типа ожидаемой реакции. Во время проведения пробы наблюдают за активностью ребенка, но не ограничивают ее, чтобы не фокусировать внимание на ожидании возможных симптомов. Наблюдение за активностью грудных детей во  время пробы также является информативным. Помимо кожных проявлений, ранними симптомами пищевой аллергии могут быть пощипывание и зуд корня языка, тяжесть в горле, рвота, боль в животе.

Пробу оценивают как отрицательную, если обострение дерматита или какие-либо иные симптомы пищевой аллергии не возникли в течение 4 часов после употребления 10 граммов лиофилизированной пищи. В случае ожидания отсроченных по времени реакций пробу оценивают через более длительный период (определяется по сведениям анамнеза).

Вместе с тем, все отрицательные пробы должны быть подтверждены в последующем открытой пробой с обычным для ребенка количеством пищи. Открытые пробы проводятся под наблюдением врача и позволяют исключить ложно-негативные результаты.

 

 

 

 Протокол 1.

Двойная слепая плацебо-контролируемая проба с пищевым продуктом (ДСПКПП)

(по Erika Isolauri с изменениями)

Проводится у детей грудного возраста.

“ ПЛАЦЕБО ” (у грудных детей чаще всего смесь на основе гидролизата белка, которую явно переносит ребенок, и кожные пробы с ней отрицательные).

Первый день (в стационаре):

8-00     Проба начинается либо с ТЕСТИРУЕМОЙ СМЕСИ, либо с         

            ПЛАЦЕБО. Выбор производит “третья” сторона путем 

                               рандомизации (простейший пример рандомизации – подкидывание            

                               монетки; если выпадает “орел”, то начинают с тестируемой

                               смеси, если “решка” – с плацебо).  Ни врач, ни родители ребенка   

                                не должны знать о том, плацебо или тестируемая смесь будут

                                предложены ребенку.

       8-00      Тестируемая смесь приготавливается из плацебо с добавлением тестируемого продукта (например, порошка из  снятого коровьего молока, какой-либо другой смеси для вскармливания).

Для получения 200 мл тестируемой смеси берут 10 г

                                    плацебо в порошке, смешивают с 20 г порошка 

                     тестируемой смеси и добавляют 180 мл кипяченой

                     охлажденной воды.

Для получения 200 мл плацебо  берут 30 г плацебо и

                       добавляют 180 мл кипяченой холодной воды.

                     Выбранной смесью кормят ребенка с интервалом в 30 минут:

     8-00        1 мл наносят на предплечье или губу

     8-30        5 мл внутрь

     9-00        10 мл внутрь

     9-30        50 мл внутрь

    10-00       100 мл внутрь;

     .. - ..        далее в соответствии с привычным, для ребенка, временем и

                    объемом кормления

Если в первый день за 4-6 часов не было отмечено каких-либо реакций, то дальнейшая часть исследования может быть проведена дома. Выбранная в предыдущий день формула в виде сухой смеси выдается родителям в необходимом количестве. Родителей просят ежедневно фиксировать в специальной тетради количество смеси, употребленной ребенком за день, появление/отсутствие в этот день у ребенка зуда кожи, покраснения, высыпаний, а также появление рвоты, расстройства стула, раздражительности или других необычных симптомов. В случае возникновения высыпаний на коже ребенка доставляют в стационар, где его осматривает врач.

Далее кормление проводится следующим образом:

            Первая неделя (дома):

1-      й день – выбранная смесь в возрастном объеме

2-      й день – выбранная смесь в возрастном объеме

3-      й день – выбранная смесь в возрастном объеме

4-      й день – выбранная смесь в возрастном объеме

5-      й день – выбранная смесь в возрастном объеме

6-      й день – выбранная смесь в возрастном объеме

7-      й день – ребенок приходит в стационар для осмотра врачом. Оценивают результаты кормления выбранной смесью и делают заключение о ее переносимости ребенком.

               Далее проводится вторая часть ДСПКПП с оставшейся (альтернативной) тестируемой смесью по аналогичной схеме: один день в стационаре и одна неделя дома с заключением о переносимости этой смеси.

               «Третья» сторона обнародует коды смесей, и делает вывод о переносимости ребенком тестируемой смеси.

Протокол 2

(для детей грудного возраста)

Двойная слепая плацебо-контролируемая проба с пищевым продуктом (ДСПКПП)

(по David J. Hill с изменениями)

Данный протокол ДСПКПП разработан специально для детей грудного возраста с целью выявления аллергии к белкам смесей - заменителей грудного молока.

Выбор ПЛАЦЕБО, определение его переносимости ребенком после  нанесения на кожу предплечья или на губу,  приготовление тестируемой смеси, необходимость наличия «третьей стороны» и решение о кормлении ребенка тестируемой смесью или плацебо проводятся аналогично Протоколу 1.

Перед началом работы по протоколу ребенок в течение 4 недель не получает «подозреваемой» (тестируемой) смеси. В это время ребенок находится на «гипоаллергенной» диете, в качестве которой могут быть предложены:

1) грудное молоко при употреблении мамой только тех продуктов, которые не входят в круг «подозреваемых» в аллергических реакциях ребенка;

2) смесь на основе гидролизата белка, которую явно переносит ребенок и кожные пробы с ней отрицательные;

3) продукты прикорма, не вызывающие аллергии у этого ребенка. 

Длительность пробы – 4 недели. Проба разделена на 4 этапа продолжительностью по 7-8 дней каждый (см. график). 

Первый этап (дни 1-7) заключается в общем клиническом наблюдении за ребенком. Ребенок получает либо гидролизованную смесь, либо «гипоаллергенную» диету в соответствии с п.1) - 3). Особое внимание обращают на наличие и динамику изменений кожных покровов.

Второй этап -  начинается с 8-го дня, в течение которого ребенку в рацион ребенка вводят 30 мл смеси. Если по выбору «третьей» стороны это тестируемая смесь, то в указанном объеме должно содержаться 0,4 г белка тестируемой смеси. На 9-й день в рацион вводят 60 мл смеси  (соответственно  0,5 г белка в случае тестируемой смеси). С 10 по 15-й дни ребенок получает по 300 мл смеси (6,0 г белка соответственно).

Третий этап  (дни 16-21) - общее клиническое наблюдение за ребенком. Кормление – как на первом этапе.

Четвертый этап – на 22-й день в рацион ребенка вводят 30 мл смеси, альтернативной предложенной на втором этапе. Если по выбору «третьей» стороны это тестируемая смесь, то в указанном объеме должно содержаться 0,4 г белка тестируемой смеси. На 23-й день в рацион вводят 60 мл смеси  (соответственно  0,5 г белка в случае тестируемой смеси). С 24 по 29-й дни ребенок получает по 300 мл смеси (6,0 г белка соответственно).

 

 

Родителей просят ежедневно фиксировать в специальной тетради количество смеси, употребленной ребенком за день, появление/отсутствие в этот день у ребенка зуда кожи, покраснения, высыпаний, а также появление рвоты, необычного стула, раздражительности или других симптомов. В случае появления каких – либо симптомов ребенка доставляют в стационар, где его осматривает врач.

На 30-й день «третья» сторона обнародует коды смесей и делают вывод о переносимости ребенком тестируемой смеси.

Следует отметить, что у 10-15% детей раннего возраста, которые по результатам открытой провокационной пробы или DBPCFC переносили коровье молоко в нативном или частично расщепленном виде, в течение последующих 4 недель кормления указанными продуктами появляются признаки непереносимости коровьего молока в виде кожных высыпаний, ринореи и/или увеличения частоты стула. Большинство этих проявлений исчезает после отмены белков коровьего молока.

Открытая провокационная проба

Открытая провокационная проба, как правило, проводится с целью подбора смеси-заменителя грудного молока для последующего вскармливания ребенка.

Методика открытой провокационной пробы следующая. Проводится кожное скарификационное тестирование с разведенной смесью в качестве аллергена для оценки возможных аллергических и анафилактических реакций на эту смесь [9]. Если кожное тестирование не выявило аллергических реакций на смесь, ею кормят ребенка:

  • в 1-й день - по 0,5, 2,5, 5, 10, 20 и 30 мл смеси с интервалом в 30 минут между порциями;
  • на 2-й день - по 10, 20, 30, 60 мл смеси с тем же интервалом;
  • на 3-й день – по 60, 90, 120 мл в течение дня;
    • с 4-го дня – ребенок съедает смесь в количестве, соответствующем возрастному объему кормления.

Возрастной объем кормления продолжают давать под наблюдением врача на 5-й, 6-й и 7-й дни.

На 7-й день проводят оценку клинических симптомов атопического дерматита. При их появлении смесь больше не используют в питании ребенка.

 При отсутствии симптомов атопического дерматита ребенок продолжает получать смесь в течение последующих 4 недель. Если по прошествии этого времени смесь не вызывала клинических симптомов аллергии, можно с уверенностью использовать её и дальше.

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

Множественный аллергосорбентный тест с применением хемилюминесцентного анализа  ( МАСТ)

 

             Метод МАСТ основан на проведении реакции «аллергенспецифический IgE(IgG) с аллергеном» и последующей меткой образовавшегося комплекса. Метка проявляется  фотореагентом и определятся свечение, интенсивность которого пропорциональна концентрации специфического IgE(IgG) в сыворотке пациента.  

            Для проведения теста используется МAСT-панель, представляющая собой полый, прозрачный, пластмассовый корпус с параллельно расположенными внутри тончайшими нитями, на которых с использованием уникальной технологии сорбированы аллергены. Все аллергены, используемые в панелях МАСТ, соответствуют международным стандартам и классифицированы.

            Панель заполняется сывороткой пациента, инкубируется при комнатной температуре. Затем после промывания панели буфером, она заполняется конъюгатом (анти-антитела, меченые пероксидазой) и также инкубируется. Далее после промывания панель заполняется фотореагентом и анализируется в автоматическом хемилюминесцентном анализаторе CLA-1. Контроль качества анализа предусмотрен как в анализаторе (механическая часть), так и в панелях (химическая часть).  Необходимость в калибровке прибора отсутствует, так как CLA-1 автоматически настраивается на тестирование аллергопанелей и проводит самодиагностику.

Результат распечатывается по каждому из исследуемых аллергенов в классах ( 0; 0/1; 1; 2; 3; 4) и в международных единицах. Это соответствует классификации кожных проб, а также концентрации специфических IgE(IgG) в сыворотке.

Преимущества метода MAST:

  • высокая корреляция с кожными тестами и радиоаллергосорбентным методом (RAST)
  • наивысшая чувствительность и специфичность, благодаря хемилюминесцентной технологии анализа
  • возможность определения до 180 аллергенов у 5 пациентов за 8 минут;
  • определение минимальных концентраций специфических IgE (от 0,52 нг/мл или 0,22 МЕ/ml);
  • минимальное количество сыворотки – от  0,75 мл;
  • простота, легкость и надежность в обращении (отсутствие плашек, пробирок);
  • абсолютная безопасность для пациента и врача
  • уровень «золотого стандарта» в аллергодиагностике
  • высокая надежность системы и отсутствие необходимости в повторных тестах;
  • удобное сочетание аллергенов в панелях

 

 

 

ПРАВЛЕНИЕ АДАИР ПРИНОСИТ БЛАГОДАРНОСТЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ  ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ И НУТРИОЛОГИЧЕСКИХ КОМПАНИЙ, ОТКЛИКНУВШИХСЯ НА ПРИЗЫВ АССОЦИАЦИИ, ПРИСТУПИВШЕЙ К СОЗДАНИЮ ДОКУМЕНТОВ, ОТВЕЧАЮЩИМ НАСУЩНЫМ ПРАКТИЧЕСКИМ ИНТЕРЕСАМ  ШИРОКОЙ ВРАЧЕБНОЙ АУДИТОРИИ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Главная » Статьи » Публикации специалистов из ближнего и дальнего зарубежья » Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России
Новинки