Наши координаты

Республика Казахстан,
050013, г. Алматы,
мкр. Керемет, д.7,
офис 1-42
тел.: (727) 260-99-01
(727) 260-98-32
e-mail: orai@inbox.ru

Главная » Статьи » Публикации специалистов из ближнего и дальнего зарубежья » "КАДЕТ"

ПИРИТИОН ЦИНК (СКИН-КАП) В ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

(по результатам Российского многоцентрового исследования КАДЕТ)

Р.С. Фассахов2, А.Н. Пампура1, Д.С. Коростовцев3, Е.О. Сукманскаая2, М..О. Смирнова1, И.Д. Решетникова2, Д.И. Владимирова2, С.Г. Лазарева3, А.А. Чусляева1, Р.Н. Аракеелян3, Т.И. Антонова3

1 Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

2 Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора

3 Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Ключевые слова: атопический дерматит, лечение, активированный цинк пиритион, «Скин-кап», дети, индекс SCORAD

Цель. Оценить клиническую эффективность пиритион цинка в лечении атопического дерматита (АтД) у детей в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании.

Материалы и методы. 94 пациента в возрасте от 1 года до 16 лет были рандомизированы в 2 группы, получающие «Скин-кап» и плацебо 2 раза в день на протяжении 21 дня. Разрешалось применение топи­ческих кортикоостероидов и антигистаминных препаратов по потребности при сохраняющихся симп­томах дерматита. Оценивалась динамика кожного зуда по визуально-аналоговой шкале, количество па­циентов с потребностью в дополнительном использовании топических кортикоостероидов, снижение индекса SCORAD по сравнению с исходным, снижение степени тяжести АтД по шкале IGA. Результаты. Выявлен положительный клинический эффект пиритион цинка, выражавшийся в сниже­нии интенсивности кожного зуда, уменьшении степени тяжести АтД по шкалам SCORAD и IGA. Отме­чено значимое снижение потребности в применении топических кортикостероидов и антигистамин-ных препаратов.

Заключение. Пиритион цинк достоверно уменьшает выраженность кожного зуда при АтД, степень тя­жести заболевания и потребность в использовании топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов.

Введение

Атопический дерматит (АтД) остается важной медико-социальной проблемой, значимость кото­рой определяется ростом заболеваемости, хрони­ческим, рецидивирующим течением болезни и сложностью проведения терапии. Согласно между­народным и национальным согласительным доку­ментам, стандартом лечения являются мероприя­тия, направленные на элиминацию причинно-зна­чимых аллергенов, а также оптимальный подбор средств системной и местной терапии [1—4].

Арсенал средств местной терапии включает в себя наряду со средствами ухода за кожей топичес­кие кортикостероиды, нестероидные ингибиторы воспалительных цитокинов и противомикробные препараты [1, 2, 5].

В последнее десятилетие появились сообщения об эффективном использования в качестве средства местной терапии атопического дерматита активиро­ванного цинк пиритиона (пиритион цинк, торговое название «Скин-кап»), противовоспалительного препарата с противогрибковым и антибактериаль­ным действием. Было показано, что применение пиритион цинка (ПЦ) приводит к значительному уменьшению выраженности воспаления, регрессу площади поражения кожи и интенсивности симп­томов заболевания, позволяет достигать стойкой клинической ремиссии [4, 6, 7].

Однако эти исследования выполнены на ограни­ченном числе больных и в большинстве своем не со­ответствуют современным требованиям доказатель­ной медицины. В связи с этим было предпринято Рос­сийское многоцентровое двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное исследование в параллельных группах эффективности и безопасно­сти наружного применения ПЦ у детей, страдающих АтД легкого и среднетяжелого течения.

Целью исследования явилась оценка эффектив­ности и безопасности ПЦ в двух лекарственных

 формах: крем и аэрозоль у детей больных АтД лег­кого и среднетяжелого течения.

Материалы и методы исследования

94 больных АтД детей (диагноз устанавливался в соответствии с Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis [8, 9]) в возрасте от 1 до 16 лет были рандомизированы на 2 группы: получавшие ПЦ (аэрозоль для наружного применения 0,2% или крем для наружного применения 0,2%) 2 раза в день в течение 21 дня (1-я группа) или плацебо в соот­ветствующей форме 2 раза в день в течение 21 дня (2-я группа).

Помимо исследуемого препарата пациенты при сохранении симптомов АтД могли принимать Н1-антигистаминные препараты и топические глю-кокортикостероиды (ГКС) III класса по потребно­сти, что фиксировалось в соответствующем разде­ле дневника пациента, а также увлажняющий крем.

Для оценки эффективности проводимой тера­пии на 7-, 14- и 21-й день лечения, а также через 2 нед после прекращения терапии определяли: (1) число пациентов, у которых зуд полностью или по­чти полностью прекратился (по визуальной анало­говой шкале); (2) число пациентов, нуждавшихся в дополнительном использовании топических корти-костероидов; (3) снижение индекса SCORAD по сравнению с исходным; (4) число больных, у кото­рых достигнуто 90%, 50%, 30% снижение индекса SCORAD по сравнению с исходным; (5) снижение степени тяжести АтД по шкале IGA (Investigator's Global Assessment — исследовательская глобальная оценка) [10, 11]. Критерии шкалы IGA включают обязательное наличие зуда кожи и трех или более из числа следующих признаков:

— наличие дерматита ( или дерматит в анамне­зе) в области сгибательных поверхностей конечно­стей ( локтевые и подколенные сгибы, передняя по­верхность лодыжек);

— наличие у ближайших родственников бронхи­альной астмы или поллиноза;

— распространенная сухость кожи;

— начало дерамтита до 2-летнего возраста.

Таблица 1. Оценка в баллах кожных проявлений дерматита

Чувствительность такого набора критериев со­ставляет 85%, а специфиченость — 96%.

С целью оценки безопасности учитывались не­желательные явления, возникавшие в процессе ле­чения, а также динамика количества эритроцитов и нейтрофилов [12].

Для определения степени тяжести кожных про­явлений дерматита, выраженной в баллах, исполь­зовали показатели, приведенные в табл. 1.

Статистическая обработка. При сравнении не­зависимых количественных переменных использо­вали U-критерий Манна-Уитни, ряда зависимых переменных — анализ ANOVA Фридмана, каче­ственных переменных — двухсторонний точный критерий Фишера.

Результаты

Средняя продолжительность заболевания у всех пациентов составила 78,73±5,8 мес. Продолжи­тельность АтД в каждой обследованной группе па­циентов была сопоставима (р=0,83), что представ­лено в табл. 2.

Исходные показатели степени тяжести АтД (по шкале SCORAD) значимо не различались между со­бой и были сопоставимы в анализируемых группах пациентов (p>0,05). Результаты оценки тяжести за­болевания по шкале (IGA) также свидетельствова­ли об отсутствии значимых различий в обеих обсле­дованных группах больных (р>0,05) — табл. 3.

Большинство пациентов (75,2%) не получали топические ГКС в течение месяца до включения в исследование. Средняя продолжительность приема больными топических ГКС перед визитом 1 соста­вила 11,21±3,21 дня и существенно не различалась в обеих группах больных (p=0,98)

Динамика выраженности кожного зуда и наруше­ний сна. Исходный показатель выраженности кож­ного зуда в 1-й группе больных составил 5,55±0,26 балла (по 10-балльной визуально-аналоговой шка­ле) и 5,79+0,39 балла во 2-й группе; достоверных различий в выраженности кожного зуда между группами не отмечалось (р=0,49).

Количество баллов

Состояние кожи или степень тяжести АтД

Характеристика кожных проявлений

0

Чистая кожа

Нет признаков воспаления

1

Почти чистая кожа

Едва определяемая эритема, едва определяемые признаки инфильтрации / образование папул

2

Легкий АтД

Слабая эритема, слабая инфильтрация / слабо выраженные папулы

3

Среднетяжелый АтД

Умеренная эритема, умеренная инфильтрация / умеренно выраженные папулы

4

Тяжелый АтД

Сильная эритема, тяжелая инфильтрация/сильно выраженные

папулы

5

Очень тяжелый АтД

Сильная эритема, тяжелая инфильтрация/сильно выраженные папулы с мокнутием/образованием корочек

В 1-й группе пациентов, получавших препа­рат ПЦ, уменьшение выраженности кожного зуда происходило быстрее, чем во 2-й группе па­циентов, получавших плацебо. Различие между группами становилось статистически значимым через 7 дней терапии. Причем регресс этого сим­птома сохранялся на протяжении всего курса терапии (рис. 1).

Отмеченные различия в выраженности кожно­го зуда между сравниваемыми группами подтвер­ждаются и при оценке показателя «доля дней без кожного зуда» по дневникам самонаблюдения па­циентов. В целом за весь период исследования у пациентов, получавших лечение исследуемым пре­паратом, доля дней с полным отсутствием кожно­го зуда более чем в 2 раза превышала этот показа­тель, полученный в группе сравнения (69,96+3,22 и 34,6+5,63% соответственно) — см. рис. 2.

Снижение выраженности кожного зуда сопро­вождалось уменьшением нарушений сна. Начи­ная с 7-го дня лечения и до конца наблюдения показатель нарушения сна у больных, получав­ших ПЦ, оказался существенно меньше величи­ны этого показателя во 2-й группе ппациентов (рис.3). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достоверном уменьшении вы­раженности кожного зуда и нарушений сна в про­цессе лечения препаратом ПЦ, что может рас­сматриваться как один из значимых его эффек­тов в лечебном действии при АтД.

 

 

Показатели степени тяжести АтД в процессе ле­чения. В процессе лечения уменьшение степени тя­жести АтД отмечалось уже в течение первых недель лечения в обеих группах (рис. 4).

Начиная со 2-й нед терапии, показатели ин­декса SCORAD в группе больных, получавших ПЦ, существенно были ниже, чем в группе срав­нения (рис. 4). К завершению 3-й нед исследова­ния величина этого показателя в группе пациен­тов, прошедших курс лечения препаратом ПЦ, была в 1,6 раза ниже чем у больных, получавши­ми плацебо.

Клиническое улучшение в обеих группах паци­ентов подтверждает и динамика показателя оцен­ки степени тяжести заболевания по шкале IGA. При этом следует отметить, что в 1-й группе уменьше­ние значений этого показателя было более значи­тельным, чем во 2-й группе, и достигало максиму­ма уже в 1-ю нед наблюдения, хотя тенденция сни­жения величины индекса IGA сохранялась и в пос­ледующем (рис. 5).

Различия достигали максимальных значений к завершению курса лечения: среднее значение по­казателя степени тяжести АтД во 2-й (контрольной) группе было выше аналогичного пока­зателя в 1-й группе в 1,5 раза.

Изменение потребности в приеме антигистамин-ных препаратов. Уменьшение активности кожного процесса сопровождалось снижением выраженнос­ти кожного зуда, что в свою очередь приводило к уменьшению потребности в приеме антигистамин-ных препаратов. Доля пациентов, у которых возни­кала потребность в купировании симптомов кожно­го зуда с помощью антигистаминных препаратов к 21-му дню лечения в группе больных, получавших ПЦ, практически не изменилась, составив 23,78 и 22,81% соответственно (рис. 6), однако существен­но (в 3,2 раза) снизилась продолжительность при­ема препарата. В то же время в группе сравнения доля пациентов, нуждавшихся в дополнительном приме антигистаминных препаратов, выросла в 2,2 раза, при этом отмечено также увеличение продол­жительности приема этих препаратов с 4,77+0,77 до 6,8+0,5 дней. Статистически достоверной оставались различия в количестве пациентов с потребностью в антигистаминных препаратах и через неделю после завершения курса лечения (р=0,019). В группе паци­ентов, получавших ПЦ, несмотря на отмену препа­рата, продолжительность приема антигистаминных средств за последнюю неделю наблюдения продол­жала снижаться.

Изменение потребности в дополнительном при­еме топических ГКС. Патогенетическая терапия АтД направлена на снижение воспаления кожи. Основным средством противовоспалительной те­рапии являются топические ГКС. Результаты ис­следования показали, что лечение препаратом ПЦ приводит к существенному снижению по­требности в применении ГКС. На 14-й день те­рапии среди пациентов, у которых возникла до­полнительная потребность в применении топи­ческих ГКС, 78,57% больных получали плацебо. При этом следует отметить, что противовоспали­тельный эффект сохранялся и через 2 нед после отмены ПЦ: потребность в дополнительном применении ГКС в группе, получавших ПЦ остава­лась в 2,5 раза ниже, чем в группе больных, полу­чавших плацебо (рис. 7).

Дополнительный анализ показателей эффектив­ности в подгруппах пациентов, не получавших топи­ческие ГКС по потребности. Поскольку уменьшение выраженности симптомов АтД и морфологи­ческих признаков аллергического воспаления кожи под действием топических ГКС является доказан­ным фактом, нами проведен анализ динамики изу­чаемых показателей у пациентов, у которых в про­цессе исследования не возникало потребности в ис­пользовании топических ГКС.

Степень тяжести АтД по шкале IGA к 4-му визиту уменьшилась в 2,7 раза в группе пациентов, получав­ших лечение препаратом ПЦ, в то время как в группе сравнения это снижение было в 1,4 раза (рис. 8).

Рис. 8. Динамика уменьшения степени тяжести АтД, оценен­ной по шкале IGA, в 1-й и 2-й группах пациентов, не получав­ших ГКС по потребности ** — р<0,05

 

 

 

Достоверное различие между пациентами 1- и 2-й групп отмечено и при оценке динамики симп­томов по шкале SCORAD.

Значимое снижение выраженности симптомов по шкале SCORAD при лечении ПЦ отмечалось уже через неделю от начала терапии — с 43,24+1,8 до 22,42+1,9 баллов (в группе больных, получавших плацебо, — с 45,46+2,9 лишь до 36,07 баллов).

К завершению лечебного периода отмечено по­чти четырехкратное снижение индекса SCORAD в 1-й группе пациентов, в то время как у пациентов, получавших плацебо, этот показатель снизился только в 1,6 раза. Индекс общей терапевтической эффек­тивности при лечении ПЦ составил 86,11% (сниже­ние индекса SCORAD на 30% и более) (рис. 9).

Среди пациентов, не получавших ГКС по по­требности, существенные различия между группа­ми отмечены и при оценке выраженности кожного зуда по визуально-аналоговой шкале.

Уже к 7-му дню лечебного периода выражен­ность кожного зуда в группе пациентов, получав­ших лечение ПЦ, снизилась с 5,3+0,35 до 2,8+0,33 балла, а к завершению лечебного периода выражен­ность зуда уменьшилась в 3,92 раза, тогда как в группе сравнения кожный зуд уменьшился с 6,2+0,61 до 3,1+0,83 балла только к 30-му дню на­блюдения, причем на фоне высокой потребности в дополнительном приеме антигистаминных препа­ратов. У пациентов на фоне лечения ПЦ потреб­ность в дополнительном приеме антигистаминных препаратов возникала на 40,2 % ниже, чем в груп­пе сравнения (рис. 10).

Доля дней без зуда в группе пациентов, получав­ших ПЦ, почти в 3 раза превысила этот показатель группы больных, получавших плацебо (72,54+4,12 и 28,53+7,8% соотвественно).

Действие ПЦ на содержание в крови больных- АтД эозинофильного катионного белка (ЭКБ). Механизм те­рапевтического эффекта ПЦ включает, в частности, его противовоспалительное действие. В связи с этим на ог­раниченном числе больных нами проведено определение содержания в крови ЭКБ до начала исследова­ния и после окончания лечебного периода. Показа­но, что на 21-й день лечения возникает тенденция к снижению показателя в обеих группах больных, од­нако достоверных отличий получено не было (табл.4).

Противовоспалительное действие ПЦ, которое может проявляться в тенденции к уменьшению со­держания ЭКБ в периферической крови, вряд ли свя­зано с активацией продукции эндогенного кортизо-ла. В специальной серии исследований нами показа­но, что терапия ПЦ не оказывала влияния на уровень кортизола в сыворотке крови больных АтД (табл. 5).

 

Обсуждение

Таким образом, препарат активированного цинка пиритиона показал выраженную эффектив­ность при АтД у детей. В подавляющем большин­стве случаев применение препарата приводило к су­щественному уменьшению и даже полному пре­кращению кожного зуда, регрессу воспалительных изменений кожи, снижению потребности в допол­нительном приеме антигистаминных и противовос­палительных препаратов. Достигнутая клиническая ремиссия сохранялась и после отмены препарата, как минимум, на протяжении 14 дней. Клиничес­кая эффективность препарата связана с его проти­вовоспалительным и противозудным эффектами, механизм которых нуждается в проведении допол­нительных исследований.

К важнейшим достоинствам терапии препара­том ПЦ относится выявленный нами так называе­мый steroid-sparing effect — снижение потребности в применении топических ГКС. Несмотря на по­явление на фармацевтических рынках разнообраз­ных современных безопасных кремов и мазей, со­держащих ГКС, стероидофобия родителей зачастую оставляет больных АтД детей практически без ба­зисной терапии.

К преимуществам ПЦ (препарата «Скин-кап») можно отнести наличие у активированного пири-тиона цинка антибактериального и противогриб­кового действия.

По данным научно-практической программы «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Союз пе­диатров России, Международный фонд охраны матери и ребенка, М., 2004), инфекционные ос­ложнения при АтД составляют до 34 %, а грибко­вая и бактериальная флора в настоящее время рас­сматривается не только как причина осложнений АтД, но и как патогенетический фактор данного заболевания, определяющий продукцию аллер­ген-специфических lgE, развитие сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфо­цитов, а также снижение апоптоза клеток воспа­ления. Данное положение нашло отражение и в Согласительном документе Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (М., 2004): «...исследования и опыт клиницистов определяют необходимость всегда учитывать возможность присутствия грибковой инфекции, как при ослож­ненных формах, так и при визуально обычных симптомах атопического дерматита. Таким обра­зом, при появлении симптомов атопического дер­матита, а также при его обострении, даже при от­сутствии явных симптомов вторичного инфици­рования, всегда необходимо предполагать высо­кую вероятность присутствия в очаге поражения как бактериальной (чаще S. aureus), так и грибко­вой (чаще Malassezia furfur) инфекции, и учиты­вать это при выборе начального применяемого на­ружного средства».

В работах М.А. Мокроносовой отмечено сни­жение колонизации кожи Staphyloccocus aureus почти у 70% больных АтД, получавших монотера­пию ПЦ. Полная элиминация достигалась у 20,75% пациентов. Это сочеталось с высокой кли­нической эффективностью препарата и формиро ванием стойкой ремиссии по окончании курса ле­чения — до 8 мес [5, 13]. В исследованиях in vitro показано, что ПЦ обладает высокой противогриб­ковой активностью по отношению к Malassezia [14].

Таким образом, ПЦ («Скин-кап») расширяет ар­сенал средств для наружной терапии АтД, что яв­ляется важным и актуальным в условиях роста ос­ложненных форм этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T., Bindslev-Jensen C. et al. Diagnostic and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. PRACTALL Consensus Report. Allergy, 2006, v. 61, р. 969-987.

2. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диаг­ностика, лечение и профилактика. Научно-практичес­кая программа. М., 2004, с. 12-20.

3. Darsow U., Lubbe J., Taieb A., et al. for the European Task Force on Atopic Dermatitis (2005). Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J. Europ. Acad.

Dermatol. and Venereol., 2005, v. 19, p. 286-295.

4. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кенинсфест Ю.В. и соавт. Об оптимизации терапии больных атопическим дерма­титом детей и взрослых. Вестн. дерматол. венерол., 2004, № 3, с. 24-29.

5. Мокроносова М.А. ,Максимова А.Е., Батуро А.П., Ка­таева О.В. Влияние различных методов наружной тера­пии на колонизацию кожи St.aureus и течение атопичес-кого дерматита. Рос. Аллергол. Журн., 2004, № 1, с. 58-61.

6. Маланичева Т. Г. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической ин­фекцией. Рос. Аллергол. Журн., 2004, № 2, с. 90-93.

7. Латий О.В., Белоусова И.Э., Самцов А.В. Иммуногис-тологические особенности применения препарата «Скин-кап» в сравнении с наружными стероидами у больных атопическим дерматитом. Вестн. дерматол.

венерол., 2005, № 1, с. 46-50.

8. Wiiliams H.C, Burney P.G., Pembroke A.C. et al. The U.K. Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br. J. Dermatol., 1994, v. 131,

p. 406-416.

9. Johke H., Vach W., Norberg L.A., et al. A comarison between criteria for diagnosing atopic eczema in infants. Br. J.

Dermatol., 2005, v. 153, p. 352-358.

10 .Hanifin J.M., Paller A.S., Eichenfield L. et al. US Tacrolimus Ointment Study Group. Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J. Am. Acad Dermatol., 2005, v. 53

(Suppl 2), p. 177-185.

11. Ashcroft D.M., Dimmock P., Garside R. et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis:meta-analysis of randomized

controlled trials. Pediatric, 2005, v. 116 (3), p. 334-342.

12. Sugiura T., Goto K., Ito K. et al. Chronic zinc toxicity in an infant who received zinc therapy for atopic dermatitis. J.

Dermatolog. Treat., 2005, v. 16 (3), p. 142-148.

13. Мокроносова М.А. Влияние золотистого стафилококка и дрожжеподобных грибов на течение атопического дер­матита. Дис... д-ра мед. наук. М., 1999, 320 с.

14. Nenoff P., Haustein U.F. [Effect of anti-seborrhea substances against Pityrosporum ovale in vitro]. Hautarzt., 1994, v. 45 (7),

p. 464-467.

Статья поступила 03.02.2007 г, принята к печати 14.02.2007 г.

Рекомендована к публикации Лусс Л.В.

­

 



Главная » Статьи » Публикации специалистов из ближнего и дальнего зарубежья » "КАДЕТ"
Новинки