Наши координаты

Республика Казахстан,
050013, г. Алматы,
мкр. Керемет, д.7,
офис 1-42
тел.: (727) 260-99-01
(727) 260-98-32
e-mail: orai@inbox.ru

Главная » Статьи » Публикации казахстанских специалистов » ПСОРИАЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

 

 

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Г.К.Аскарова

 

 

 

ПСОРИАЗ

(современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и методах общей и наружной терапии)

(методические рекомендации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Астана, 2005  г.

 

 

 

 

 

 

УДК 616.517-02-092-071-08

 

Г.К. Аскарова, доктор медицинских наук, профессор

 

 

Рецензенты:

З.Б. Есенгараева, доктор медицинских наук, профессор

С.М.Нурушева, доктор медицинских наук, профессор

 

 

 

         В методических рекомендациях описаны вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клиники и современных методов лечения псориаза. Настоящие методические рекомендации ориентированы на врачей дерматовенерологов, студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и аспирантов.

         Рекомендованы к печати Ученым Советом Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК  05.10.05 г. (протокол № 11) и утверждено Министерством Здравоохранения  Республики Казахстан от 21.11.2005г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Введение  …………………………………………………………………….. 3

Основная часть.

Псориаз. Общие положения ………………………………………………. 4

Классификация …………………………………………………………….. 5

Клиника ………………………………………………………………………6

Дифференциальная диагностика …………………………………………10

Алгоритм постановки клинического диагноза ……………………   … 11

Лечение ……………………………………………………………………… 13

Заключение …………………………………………………………………. 27

Список литературы  .……………………………………………………… 30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Введение

         Проблема заболеваемости псориазом-мультифакториального  хронического рецидивирующего дерматоза, характеризующегося  гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реак­цией в дерме, изменениями в различных органах и системах - является в настоящее время наиболее актуальной в современной дерматологии.

         По данным разных авторов, псориа­зом страдает 1-3% населения. Дерматоз часто возни­кает в 10-25 лет, однако может впервые проявиться в любом возрасте: описаны случаи псориаза у детей 4-5 и 7 мес.,  у взрослых в возрасте - 82 лет. Заболевание распространено во всех широтах земного шара, среди населения разных нацио­нальностей и рас. Псориаз одинаково проявляется у мужчин и женщин, однако среди детей он чаще встречается у девочек, а среди взрослых -у мужчин (60-65%).

         На клеточном уровне псориаз характеризуется гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток. Вторым важным фактором развития болезни является воспаление в эпидермисе и дерме.

         В этой связи существующие методы лечения направлены в основном на коррекцию именно этих патогенетических звеньев. Сложность и недостаточная изученность патогенеза псориаза обу­словливают существование множества методов лечения.         

         Так, несмотря на значительное число работ, посвященных терапии этого тяжелого дерматоза, проблема эта остается весьма актуальной. Хотя псориаз является заболеванием всего организма, однако одним из основных методов лечения его остается местная терапия. Применяемые в настоящее время средства наружной терапии хронических дерматозов содержат в основном кортикостероиды, длительное применение которых снижает их лечебные свойства и чревато развитием неблагоприятных реакций, таких как – изменение иммунной реактивности, снижение защитной функции, развитием атрофии кожи, местного гипертрихоза, появлением стрий, пигментаций, сосудистых нарушений и др. После отмены кремов и мазей, содержащих кортикостероиды, обострение наступает обычно через 2-3 недели.

         Высокая заболеваемость псориазом в РК., подтвержденная в отечественных исследованиях (Кешилева З.Б., 1988; Оразымбетова Ж.А., 2000;  Батпенова Г.Р., 2004), предполагает в целом ухудшение показателей здоровья населения, снижение трудоспособности, качества жизни, страдающим этим тяжелым недугом людей. Все это требует быстрого усовершенствования технологий лечения этого заболевания. В оказании помощи в этом врачам дерматовенерологам и состоит основная цель настоящих методических рекомендаций.       

 

 

 

 

 

Основная часть

Псориаз: общие положения

Синонимы: psoriasis, чешуйчатый лишай

 

Определение: мультифакториальный  хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидер­мальных клеток, нарушением процесса кератинизации, воспалительной реак­цией в дерме, изменениями в различных органах и тканях (суставы, позвоночник, печень, почки др.).

Наследственность: полигенное наследование с вовлечением в процесс более одного гена. При наличии заболевания у одного из родителей вероятность развития псориаза у ребенка возрастает до 8%, у обоих – до 41%. 

Возрастные и половые особенности: встречается одинаково как у женщин, так иу мужчин. Раннее развитие заболевания происходит у девушек в 16 лет (75%), у юношей – в 22 года, позднее –  у мужчин и женщин - в 56 лет (25%).

Факторы риска: наследственная предрасположенность; острый и хронический стресс; функциональные нарушения ЦНС; заболевания желудочно-кишечного тракта – печени и др.; проявления атеросклероза (ИБС, мозговой инсульт); эндокринные заболевания – сахарный диабет, микседема; нарушения обменных процессов – жирового, углеводного; избыточное употребление в пищу жиров; инфекции (вирусные, бактериальные).

 

Концепции этиологии заболевания: генетическая, вирусная, обменная

Некоторые патогенетические факторы развития заболевания: мультифакториальный тип наследования с генетической компонентой до 60-70% и средовой – до 30-40%; связь кожных проявлений с антигенами гистосовместимости – В13, В33, В40; стойкое расширение сосудов дермы- сосочкового и сетчатого; гистологические изменения – высокая пролиферативная активность кератиноцитов и фибробластов, снижение скорости оборота эпидермоцитов; длительно сохраняющаяся патологическая пролиферация кератиноцитов и фибробластов; нарушения регулирующего влияния клеток Лангерганса и гуморальных факторов роста (гормон роста, дегидроэпиандростенолон и др.); дисбаланс в системе цАМФ/цГМФ, повышение активности фосфодиэстеразы; повышение в коже уровня полиаминов, простагландинов, активности протеаз, содержания арахидоновой кислоты, лейкотриенов, жироподобных веществ; хемотаксис нейтрофилов в эпидермисе; накопление в коже гистаминоподобных веществ; высвобождение моноцитами, кератиноцитами цитокинов; дисбаланс иммуномедиаторов (интерлейкины); количественные и функциональные изменения в иммунной системе – иммунокомпетентных клетках, неспецифических факторов защиты; Т-хелперные инфильтраты в пораженной коже; снижение содержания витамина D3 и перекисного окисления липидов в пораженной коже; диспротеинемии, нарушения оттока холестерина из кожи.   

Классификация псориаза:

                  I   по типам: 

                   1. обычный или вульгарный псориаз;

                   2. экссудативный псориаз;

                   3. псориатическая эритродермия;

                   4.  пустулезный псориаз: а) пустулезный генерализованный     

                   псориаз Цумбуша; б) ладонно-подошвенный пустулезный псориаз 

                   Барбера;

                    5. артропатический псориаз (дистальная и аксиальная формы);

  6. псориаз с поражением ногтей.

                  II в зависимости от размеров папул:

1.точечный псориаз (psoriasis punktata) – размер папул до булавочной головки или с просяное зерно;

2.каплевидный псориаз (psoriasis guttata) или лентикулярный

( lenticularis) – элементы размера чечевичного зерна;

3.монетовидный псориаз (psoriasis nummularis) – размер папул до 3-5 см.;

                  III в зависимости от характера папул:

1. лихеноидный (psoriasis lichenoides spinulosa) – лихеноидный псориаз, проявляется  лихеноидными папулами;

2. папилломатозный или веррукозный псориаз (psoriasis papillomatosa, seu verrucosa)выраженная инфильтрация с гиперкератозом и папилломатозно разрастающимися очагами на коже туловища и конечностей;

3. кольцевидный псориаз (psoriasis annularis,  seu orbicularis) – элементы образуют кольца;

4. гирляндообразный или дугообразный псориаз (psoriasis gurata) – высыпания располагаются в виде дуг, гирлянд;

5. фигурный или географический псориаз  (psoriasis figurata, seu geografica) – когда очертания элементов напоминают географическую карту;

6. себорейный псориаз (psoriasis seborrhoica)локализация высыпаний в “себорейных” участках кожи: волосистая часть головы, носогубные складки, за ушными раковинами, на груди, лопаточной области спины;

7. “застарелый”, экзематизированный псориаз (psoriasis inveterata, eczematisata) – экзематизированные папулы, с большой давностью.

8. рупиоидный псориаз – наблюдается у подростков в виде округлых бляшек, покрытых слоем чешуек устрицеобразного вида, с четкими границами и инфильтрированных.

                 IY  в зависимости от распространенности кожного процесса:

1. ограниченный

2. распространенный

 

                  YI  В  зависимости от стадии:

1. прогрессирующая стадия – появление новые элементов - милиарных папул, периферический рост ранее возникших элементов, центральный характер шелушения, при котором краевая зона папулы (бляшки) остается свободной от чешуек;  шелушение, являясь заключительным этапом воспалительного процесса, как бы «не успевает» за ростом псориатического элемента. Для этой же стадии характерна  изоморфная реакция раздражения (симптом Кебнера).  Примером этого может быть развитие псориатических высыпаний на местах царапин, трения частями одежды, а также на местах применения разрешающих (раздражающих) мазей, инсоляции, УФО.

Со временем формирование новых папул и периферический рост высыпаний прекращаются, и заболевание переходит в стационарную стадию.

2. стационарная стадия – прекращение появления новых папул и роста имеющихся, появление  псевдоатрофического ободка Воронова, возникающего вокруг папул в виде нежного ободка 2-5 мм ширины, цвета нормальной кожи или несколько бледнее и более блестящей, чем окружающая здоровая кожа, чуть вдавленной и складчатой, наподобие папиросной бумаги, почему и создается  впечатление псевдоатрофии.  Шелушение в стационарной стадии покрывает всю папулу целиком,  доходя до границ со здоровой кожей, феномен Кебнера уже не вызывается.

3. регрессирующая стадия – в этой стадии гиперемия и инфильтрация уменьшаются, элементы истончаются, освобождаются от чешуек, псориатические папулы уплощаются, бледнеют, прекращается шелушение, в этой стадии псориатические  элементы постепенно полностью разрешаются. Разрешение псориатических высыпаний чаще начинается с их центральной части, что приводит к появлению кольцевидных,  гирляндоподобных очагов, а также обширных очагов причудливых очертаний, напоминающих географическую карту. После разрешения высыпаний на их месте остаются гипопигментированные пятна (реже – гиперпигментация).

 YII  В зависимости от сезона года :

1. зимний (обострение в холодное время года);

2. летний (обострение в летнее время);

3. неопределенный тип (обострение заболевания не связано с сезонностью).

Клиника    

  Жалобы: зуд не всегда характерен, однако при локализации процесса на волосистой части головы и промежности бывает интенсивным; чувство стягивания кожи; боли в суставах, затруднения при передвижении – при артропатическом псориазе.

 

       Анамнез заболевания: течение заболевания начинается исподволь: дежурные бляшки могут существовать месяцами. Для каплевидного и генерализованного пустулезного псориаза – характерно внезапное начало, часто после перенесенной инфекции, ОРВИ и др. заболеваний. 

 

       Общее состояние: обычные формы псориаза протекают без нарушения общего состояния, однако тяжелые формы псориаза - генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз протекают с лихорадкой, ознобами, слабостью.

 

     Локальный статус:

Кожа - морфологические элементы:

мономорфные, плоские, симметрично расположенные воспалительные папулезные высыпания розово-красного цвета с обильным, легко соскабливающимся серебристо-белым шелушением элементов, с тенденцией к периферическому росту, слиянию с образованием бляшек различных размеров и очертаний, иногда занимающих обширную поверхность кожи. При длительном существовании высыпаний имеется инфильтрация и лихенификация.

 

Локализация элементов: разгибательная поверхность конечностей, а также различные участки кожи, нередко складки кожи, волосистая часть головы, вокруг суставов.

 

Гистологические изменения:

1. гиперкератоз и паракератоз;

2. агранулез;

3. акантоз;

4. папилломатоз;

5. экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов (субкорнеально) – нейтрофильные микроабсцессы Мунро.

6. Отек и расширение сосудов в сосочках, по их ходу скопление лимфоцитов, гистиоцитов; в сетчатом слое – расширение и инфильтрация менее выражены.

Патогномоничные симптомы: 

псориатическая триада - три последовательных феномена при поскабливании папулы:

1.“стеаринового пятна”  - обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающее стеарин;

2.“терминальной пленки”  – появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности;

3.“кровяной росы” или “точечного кровотечения” (симптом Ауспица) - капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании папулы.        

В основе феноменов – гистологические изменения кожи – паракератоз, акантоз и папилломатоз.

Симптом Кебнера (изоморфная реакция) – появление новых свежих элементов – на местах расчесов, травм, уколов, трений и.т.д. Изоморфная реакция появляется в среднем на 7-9 день, иногда – в более короткие сроки - на 3 день и более продолжительные – 21 день.

 

Клинические проявления:

1. Обычная форма или вульгарный псориаз:

Эпидермально-дермальные папулы, покрытые серебристо-белыми чешуйками, бляшки, иногда зуд. Локализация – преимущественно разгибательная поверхность конечностей, различные участки туловища. Могут быть клинические изменения в суставах у 5-7% больных, рентгенологические – у большинства больных.

 

2. Псориаз с поражением ногтей – “наперстковидная” истыканность ногтей,  разрушение ногтевых пластинок (точечная форма); утолщение, деформация ногтей с явлениями онихогрифоза (гипертрофическая форма - напоминает “птичий клюв”); истончение и лизис ногтевых пластинок (атрофическая форма).

 

Тяжелые атипичные формы псориаза (экссудативный псориаз, псориатическая эритродермия,  артропатический псориаз, пустулезный) -развиваются с самого начала заболевания или могут возникнуть у больных распространенным псориазом вследствие влияния различных неблагоприятных факторов или нерационального лечения.

Экссудативный псориаз эпидермально-дермальные папулы с выраженной экссудацией, мокнутием, особенность этой формы – обильное образование чешуек-корок и массивных серозных корок, часто зуд. Локализация – различные участки кожи, нередко - в крупных складках кожи экссудативные проявления, отечность, мокнутие и массивное образование серозных корок.

 

Псориатическая эритродермия - самая тяжелая форма псориатической болезни. Чаще всего она развивается в результате нерациональной терапии, не соответствующей стадии течения псориаза. Этому способствует интенсивная инсоляция, использование препаратов дегтя в прогрессирующей стадии болезни, нерациональное использование метотрексата или стероидных гормонов и др. 

В патологический процесс вовлекается весь кожный покров. Вначале эритемы появляются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем сливаются, занимая весь кожный покров - универсальная эритродермия.  Кожа при этом ярко-красного цвета, с бурым оттенком, напряжена, отечна, инфильтрирована, горячая на ощупь, покрыта отрубевидным шелушением на волосистой части головы и пластинчатым - на туловище. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Общее состояние больных бывает резко нарушено в результате интоксикации, температура до 38-39о, нарушается терморегуляция, наблюдается увеличение лимфоузлов, развивается вводно-электролитный дисбаланс, гипопротеинемия, что в итоге может привести к сердечной недостаточности. Больные испытывают зуд и жжение, различной степени выраженности, жалуются на стягивание кожи. Псориатическая триада не определяется, т.к. затушеваны характерные для заболевания гистопатологические признаки.

 

Артропатический псориаз  (дистальная и аксиальная форма) - деформация преимущественно мелких суставов кистей и стоп, анкилозы, мутиляции, поражение кожи; рентгенологически-остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани. Иногда суставные явления предшествуют высыпаниям на коже. Псориатический артрит отличается от ревматического – отсутствием острых атак и поражения сердца, отрицательными ревмосерологическими тестами.

 

Степень активности псориатического артрита характеризуют тремя степенями:

1.     Минимальная - незначительные боли при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 минут. СОЭ не ускорена или не превышает 20 мм/ч, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или едва выражены.

2.     Умеренная - боли в покое или при движении. Утренняя скованность длится до 3 часов. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

      3. Максимальная - сильные боли в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 часов. Выраженные экссудативные явления в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение биохимических лабораторных показателей (содержание сиаловых кислот, серомукоида).

 

Дистальная форма – асимметричный олигоартрит: поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; подкожные узелки и ревматоидный фактор – отсутствуют.

Аксиальная форма – деформирующий артрит: преимущественное поражение тазобедренных, крестцово-подвздошных суставов и шейного отдела позвоночника (спондилит); костные эрозии, остеолиз, и в конечном счете – анкилозы. Эта форма развивается на фоне пустулезного псориаза и псориатической эритродермии.

 

Пустулезный псориаз - характеризуется высыпанием стерильных папул. Морфологической основой этой формы заболевания являются характерные для псориаза скопления нейтрофилов в эпидермисе (микроабсцессы Мунро).

Различают 2 формы: генерализованную (Цумбуша) и ограниченную, ладонно-подошвенную (Барбера).

Тип Цумбуша - характеризуется острым, подострым высыпанием стерильных пустул. Заболевание развивается, как правило, на фоне типичных псориатических высыпаний. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью. Вначале разбросанные очаги эритемы с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так, что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают поверхностные слои эпидермиса в виде «гнойных озер», может развиваться эритродермия. Часты дистрофические изменения ногтей, поражения суставов. Нередко процесс принимает затяжной характер с периодическими повторениями обострений с интервалами от нескольких дней до месяцев. Характерна лихорадка, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, изменения ногтей, поражение почек.

 

Тип Барбера - встречается чаще. Возникает чаще у больных в возрасте 40-50 лет. На ладонях и подошвах возникает одна или несколько очерченных бляшек, в пределах которых имеются многочисленные пустулы 2-5 мм в диаметре. Свежие пустулы - желтого цвета, некоторые из них сливаются, образуя «гнойные озера». Не вскрываясь, пустулы постепенно подсыхают с образованием коричневатых корок, другие появляются им на смену. Характерна симметричность очагов поражения. Возможна – генерализация процесса.    

 

Диагностика: обычный псориаз:

1. эритематозно-сквамозные, папулезно-бляшечные элементы и псориатические феномены;

2. гистологически: умеренный акантоз, паракератоз; крупные микроабцессы Мунро, воспаление в дерме, расширение капилляров и воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов.

 

Дополнительные исследования: серологические реакции – внезапное начало псориаза может быть обусловлено ВИЧ-инфекцией – больным из группы риска показано обследование на ВИЧ-инфекцию.

 

Дифференциальный диагноз:

         Красный плоский лишай (полигональная форма элементов, восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре папул, сетчатый рисунок на поверхности папул).

         Папулезный сифилид (полушаровидная форма папул, медно-красный цвет, воротничок Биетта, наличие бледной трепонемы, RW положительная).

         Парапсориаз (феномен “облатки”, феномен ”пурпуры” при пощипывании элемента сыпи, наличие приклепленной пластинчатой чешуйки на месте рассосавшегося элемента (симптом “коллодийной пленки”), феномен “скрытого шелушения”).

         Болезнь Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артрит, псориазиформные высыпания на подошвах, головке полового члена, полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации). Шелушащиеся бляшки.

         Себорейный дерматит (иногда он сосуществует с псориазом – это состояние называют себопсориазом); ограниченный нейродермит (иногда осложняет течение псориаза, провоцирующий фактор – зуд); кандидоз (особенно при псориазе кожных складок); лекарственная токсикодермия (псориазиформные высыпания возникают при лечении  β-адреноблокаторами, препаратами золота и метилдофой); глюкагонома (злокачественная гормонально-активная опухоль, растущая из α-клеток островков поджелудочной железы).

 

Алгоритм постановки клинического диагноза псориаза

 

1. Распространенность процесса:

  • Ограниченный (единичные бляшки на локтях, в области коленных суставов, других участках тела).
  • Волосистой части головы.
  • Диссеминированный (распространенный) – множество элементов на различных участках тела.
  • Диффузный (слившиеся бляшки, занимающие значительные участки кожи) – частичная (парциальная) эритродермия.
  • Универсальное поражение кожного покрова -  эритродермия.

 

2. Характеристика папулезных элементов:    

  • Типичная сыпь (вульгарный псориаз).
  • С экссудацией (экссудативный псориаз).
  • С себорейным компонентом.
  • В складках (интертригинозный псориаз).
  • С пустулизацией (пустулезный псориаз).

 

3. Величина элементов:

  • Мелкобляшечный (папулы милиарного, лентикулярного, монетовидного характера).
  • Бляшечный (бляшки размерами с детскую ладонь – 6-7 см).
  • Крупнобляшечные (изолированные бляшки с ладонь взрослого человека – 15 см и более).
  • Диффузные  бляшки (сплошные бляшки, занимающие отдельные участки  - кожу живота, спины, конечностей).
  • Универсальное поражение (весь кожный покров представляет сплошную пораженную поверхность).

 

4. Степень инфильтрации бляшек:                                                                                                                                                                                                                                                           

  • Умеренная.
  • Выраженная (значительная).
  • Резкая.
  • С наличием трещин и их кровоточивости.

 

5. Тяжесть течения:

  • Обычная (нетяжелая форма – поражение до 1/3 кожного покрова).
  • Среднетяжелая форма (поражение составляет 30-50% кожного покрова).
  • Тяжелая (поражение 50-70% кожного покрова).
  • Очень тяжелая (поражение кожи свыше 70%, универсальная эритродермия).

 

6. Наличие явлений артропатии: вовлечение суставов, позвоночника (с указанием топографии).

 

7. Поражение придатков кожи: характер поражения ногтевых пластинок

8. Определение стадии заболевания:

  • Прогрессирующая.
  • Стационарная.
  • Регрессирующая.
  • Установление стадии играет важную роль в выборе средств общего и местного воздействия.  

 

9. Сезонность высыпаний:

  • Зимний тип (обострение в осенне-зимний период).
  • Летний тип (обострение в весенне-летний период).
  • Смешанный тип (всесезонный).

 

10. Чувствительность к УФ-лучам:

  • Фоточувствительный (УФ-лучи оказывают положительный лечебный эффект, способствуют регрессу элементов без раздражения окружающей их кожи).
  • С явлениями фотосенсибилизации – выявляется фототоксическое действие УФ-лучей на пораженную и окружающую кожу: фотодерматит, болезненность кожи. УФО таким пациентам проводить не рекомендуется.

 

11. Частота рецидивов:

  • Редко рецидивирующий (обострения 1 раз в несколько лет).
  • Умеренно рецидивирующий  (обострения через 1-2 года).
  • Часто рецидивирующий  (ремиссия сохраняется 1-3 месяца после лечения).
  • Непрерывно рецидивирующий (торпидный) – неполный лечебный эффект, обострение заболевания в течение месяца после выписки из стационара.

 

12. Зависимость от системных препаратов:

  • Кортикостероиды
  • Метотрексат
  • Ретиноиды
  • Циклоспорин
  • ПУВА-терапия

 

13. Пример описания диагноза: распространенный вульгарный псориаз, мелкобляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, умеренно рецидивирующее течение.  

 

Основные принципы лечения - при проведении лечения необходимо учитывать следующие факторы: 

1. возраст – детский, подростковый, юношеский, средний, пожилой (старше 60 лет);

2. клиническую форму заболевания – обычная форма или вульгарный псориаз, каплевидный, пустулезный, псориатическая эритродермия или артропатический псориаз;

3. степень распространенности кожного процесса (площадь поражения менее 5% или более 30%), его локализацию (очаги на коже ладоней и подошв или же на волосистой части головы, промежности и др.);

4. предшествующее лечение (применение гормональных препаратов, цитостатиков, ПУВА-терапии и др.);

5. сопутствующую патологию (заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические очаги инфекции и др.).   

 

Лечение – общее:

I коррекция сопутствующей патологии (заболеваний печени, желчного пузыря и др.); эндокринной патологии (поджелудочной железы, щитовидной железы и др.); нервной системы и др.

 

II Лечение прогрессирующей стадии вульгарного псориаза с поражением до 1/3 кожного покрова – основной принцип - щадящее проведение активной медикаментозной терапии для предотвращения появления новых высыпаний, особенно в отношении витаминотерапии группы « В».

1. антигистаминные препараты – тавегил, супрастин, пипольфен и др. (табл. или парентерально);

- в/в тиосульфат натрия – 30% - 10,0 мл., ежедневно или через день, на курс 10-15 инъекций;

или 10% раствора кальция хлорида или 10% раствора кальция глюконата по 10 мл ежедневно по 10-15 инъекций на курс.

Также хороший эффект дает следующая схема: в/м инъекции 25% раствора сернокислой магнезии по 3-10 мл один раз в сутки одновременно с приемом внутрь хлористого калия по 0,25-1,0 три раза в день после  еды (предварительно его надо растворить в воде с целью предотвращения раздражения слизистой оболочки желудка). На прием 12-14 дней.

2.одновременно – седативные средства (бромиды, валериана, траквилизаторы);

3. целесообразно с целью дезинтоксикации – гемодез, который способен связывать токсины в крови и быстро выводить их через почечный барьер. Вводят в/в капельно, со скоростью 40-80 капель в 1 минуту,  по 300-500 мл, через 1-2 дня, на курс 4-6 введений.

      4.терапия, корригирующая нарушения микрогемоциркуляции: плазмозамещающие составы - полиглюкин, реополиглюкин, пентоксифиллин, дипиридамол, солкосерил, гепарин,

Реополиглюкин вводится внутривенно капельно, медленно - 40 капель в мин., по 400 мл, с интервалом введения не более, чем 2 дня, 6-8 инфузий на курс. Эффективна и целесообразна комбинация реополиглюкина с пентоксифиллином и вазоактивным средством, например, но-шпой. Оптимально введение 100-200 мг пентоксифиллина + 4 мл но-шпы + в 400 мл реополиглюкина. На курс 6-8 инфузий.

Пентоксифиллин оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микрогемоциркуляцию и реологические свойства крови. Вводится в виде инфузионного раствора 100 мг пентоксифиллина в 500 мл физ. раствора, раствора 5% глюкозы или 400 мл реополиглюкина. Вливание проводят медленно (в течении 90-180 минут). На курс 6-8 введений, через день.

Дипиридамол нормализует кислородный баланс, проницаемость капилляров, увеличивает кровоток в коллатералях, активно улучшает состояние микрогемоциркуляции. Вводят в виде инфузионного раствора 4 мл (20 мг) дипиридамола в 250 мл изотонического раствора, внутривенно капельно через день, на курс  6-8 введений.

Солкосерил - стимулирует аэробный энергетический метаболизм, уменьшает вязкость крови. Назначают внутривенно капельно (20-40 капель) 4 мл в 250 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы через день, на курс 6-8 введений.

Гепарин - антикоагулянт прямого действия.  Оптимальным вариантом применения гепарина является метод лечения микродозами по Вербенко. Назначается по 5000 МЕ гепарина 4 раза в сутки (через 6 часов) подкожно в область живота до достижения положительной лабораторной динамики и четкого клинического эффекта, в среднем - на 2-3 недели, с последующим снижением до 5000 МЕ 2 раза в сутки, 2 недели, после чего препарат отменяют.

5. Также методы детоксикации – гемодиализ, плазмаферез, гемофильтрации, гемосорбции, ультрафильтрации; данный вид терапии особенно показан больным с тяжелыми формами псориаза;

   6. аевит - 1 капсула 2-3 раза в день, вит. D2 – 2000 МЕ/кг. в сутки (постепенно, после стихания острых явлений);

      7.витаминотерапия (В1, В6, В12, фолиевая кислота, витамины А, С, 100 000 МЕ в сутки внутрь или парентерально) –  при переходе кожного процесса из прогрессирующей стадии в стационарную стадию;

        8.при нарушениях жирового обмена:

- препараты никотиновой кислоты, теоникол (1 табл. 3 раза в сутки),   трентал 0,1 г. 3 раза в сутки;

-  метионин, липоевая кислота, метионин и др.;

- эссенциале по 5-10 мл. в/в на аутокрови ежедневно №10, затем по 2 капсулы 2 -3 раза в день в течение 1-2 месяцев;

- полифепан по 1 дес. ложке натощак, ежедневно в 2 недель;

 

Стационарная и регрессирующая стадия -

препараты неспецифической иммунотерапии:

6.пирогенал -25-50 мкг. в/м, через 2-3 дня дозу повышают в 2 раза, на курс до 1000 мкг.;

7.продигиозан – 20-25 мкг. (0,5-0,6 мл. 0,005% раствора в/м, каждое введение повышают на 20-25 мкг., максимальная разовая доза-100 мкг, инъекции проводят 2 раза в неделю, на курс – № 5-7);

8.экстракт плаценты - 1 мл. п/к ежедневно № 25 -30;

9.спленин - 1-2 мл. ежедневно №10;

10. фототерапия - курс общего УФО №15-20, СФТ №15-20 (средняя длина лучей 280-320 нм), ПУВА-терапия, РЕ-ПУВА-терапия и др.

 

 При псориатической эритродермии, тяжелых формах псориаза (вульгарной форме или экссудативной):

–гепарин и капельное введение гемодеза;

–базисная терапия метотрексат или этретинат или циклоспорин А, которые комбинируют с методом ПУВА – терапии, гемосорбцией, плазмаферезом;

при артропатическом псориазе – нестероидные противовоспалительные средства, D-пеницилламин, сульфасалазин, салапиридазин, бутадион, диклофенак, ибупрофен, индометацин, ортофен и др.

Хороший эффект при применении препарата - кеналог 40. Препарат обладает пролонгированным действием, не вызывает нарушения обмена электролитов. Схема: первая в/м инъекция делается в дозе 80 мг, вторая и третья инъекции - по 40 мг через 7 дней (всего на курс 160 мг).

для снятия островоспалительных явлений при тяжелых формах псориаза – кратковременный курс кортикостероидов - внутрь или парентерально (предпочтительно – триамциналон).

 

 

Таким образом, терапия тяжелых форм псориаза включает:

  • Метотрексат–антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточные митозы.

Методика применения: по 2 мг 2 раза в день в течение 5 дней с интервалами между циклами по 3 дня, 10-50 мг внутримышечно однократно с недельными интервалами. Курс лечения 4-5 недель. Возможна комбинация с триамциналоном (16-20 мг в сутки).

Контрольные исследования: состояние периферической крови (количество тромбоцитов, лейкоцитов), контроль функции печени (биохимический анализ, УЗИ).

 

  • Азатиоприн-антиметаболит, структурный аналог пуриновых оснований.

Методика применения: 4 мг/кг*сут. внутрь в 3 приема ежедневно; при стабилизации процесса до 50 мг 1 раз в 5 дней до отмены препарата; курс лечения 4-5 недель. 

Контрольные исследования: состояние периферической крови (количество тромбоцитов, лейкоцитов), контроль функции печени (биохимический анализ, УЗИ).

 

  • Этретинат (тигазон) - производное ретиноевой кислоты.

Методика применения: 30мг/сут; через 2-4 недели дозу увеличивают до 75 мг/сут. После достижения терапевтического эффекта поддерживающая доза 30 мг/сут.

Курс лечения 6-8 недель. Наиболее эффективен при пустулезном псориазе. Эффект лечения усиливается при комбинировании с ПУВА-терапией.

Контрольные исследования: признаки гипервитаминоза А. Наблюдение офтальмолога, невропатолога, гинеколога, рентгенография костей.

 

  • Циклоспорин А (сандиммун, неорал – подавляет секрецию интерлейкинов и других лимфокинов активированными Т-лимфоцитами).

Методика применения: 2,5 мг/кг перорально в 2 приема. Максимальная суточная доза 5 мг/кг. Курс лечения около 6 недель, затем подбирают поддерживающую дозировку препарата.

Контрольные исследования: контроль артериального давления, креатинина сыворотки крови, функции почек 1 раз в неделю.

 ПУВА-терапия, УФО 320-390 нм + пувален – цитостатический эффект.

      Методика применения: 0,6 мг/кг пувалена принимают однократно за 2 ч. до облучения. Ритм облучения 3-4 раза в неделю. Начальная доза УФО 1,5-2 Дж/см2. Через каждые 2  процедуры дозу постепенно увеличивают на 1,5-2 Дж до максимальной 12-14 Дж/см2. При плотности излучения 10-12 мВт/см2 время облучения составляет 2-18 мин. Поддерживающая терапия 2 р. в неделю в течение 3-4 недель, затем 1 р. в неделю в течение месяца, далее 1 р. в месяц. Суммарное количество облучений за год 35-50, общая доза облучения 300-600 Дж/см2. Основной курс лечения 15-20 процедур. ПУВА-терапию комбинируют с приемом эссенциале или ароматическими ретиноидами.

Контрольные исследования: возможно развитие фотодерматита, гипертрихоза, хейлита, угрей, кандидоза слизистых, фурункулеза, плоских бородавок, кератом, рака кожи, редко – снижение либидо.

 

  • Кортикостероиды

Методика применения: Применяют в острой стадии диффузно-эритродермического и артропатического псориаза.

 

  • Триамциналон

Методика применения: 16-20 мг/сут, после улучшения дозу снижают на 1-2 мг каждые 2-3 дня.

Контрольные исследования: контроль артериального давления, появления стероидной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, уровня сахара крови.

  • Дексаметазон

Методика применения: 10-15 мг/сут, поддерживающая доза – 2-4,5 мг/сут. Суточную дозу кортикостероидов назначают преимущественно в утренние часы.

  • Гепарин

Методика применения: по 5000 ЕД 4 р в сутки внутримышечно в течение 10 дней, затем 2 р. в сутки – 10 дней, после достижения клинического эффекта 1 р. в сутки в течение 7-10 дней..

Контрольные исследования: контроль свертываемости крови.

  • Методы детоксикации

1. Гемодез

Методика применения: 300-400 мл в/в капельно с интервалом 2-4 дня, на курс 5-6 вливаний.

Контрольные исследования: контроль артериального давления

2. Гемосорбция

Методика применения: проводится с помощью фильтров (овосорб, СКН-1к, 2к, 4м). За одну процедуру очищают 1,5-2 объема крови пациента. Процедуры повторяют через 5-7 дней, проводят 3-5 таких сеансов.

Контрольные исследования: проводят в отделениях детоксикации.

3. Плазмаферез

Методика применения: в течение курса лечения (в среднем 3 процедуры) у пациента забирается около 4 л плазмы, для компенсации вводятся альбумин, кровезаменители.

4. Ультрафиолетовое облучение

Методика применения: за 1 процедуру подвергается воздействию УФО на аппарате типа изо льда кровь пациента в среднем 2 мл/кг массы тела. На курс 5-7 процедур.

1.Иммуномодуляторы

  - Человеческий лейкоцитарный интерферон

Методика применения: ингаляции 2-3 р. в день по 2500 ЕД в течение 10 дней.

Контрольные исследования: иммунологический скрининг

  - Тактивин

Методика применения: 100 мкг в нижний угол лопатки подкожно в 1,3,613 и 20-й день лечения.

Контрольные исследования: контроль артериального давления, появления стероидной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, уровня сахара крови.

    - Тималин

Методика применения: 5 мг/сут в/м в течение 6-10дней.

    2. Нестероидные противовоспалительные средства

Методика применения: применяют при артропатическом псориазе.

- Индометацин

Методика применения: 0,025-0,5 г внутрь 3 р. в день.

Контрольные исследования: контроль состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (ФГДС).

- Напроксен

Методика применения: 0,5-0,75 г внутрь 2 р. в день.

- Бруфен

Методика применения: 0,2 г внутрь 3-4 р. в день. Курс лечения4-6 недель.

3. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Методика применения: применяют при экссудативном псориазе.

- Эуфиллин

Методика применения: 0,015 г внутрь 3 р. в день.

Контрольные исследования: контроль артериального давления, функции внешнего дыхания и общего самочувствия. 

- Теофиллин

Методика применения: 0,2 г внутрь 3 р. в день.

- Кавинтон

Методика применения: 0,01 г 3 р. в день в течение 2 недель, затем 2 недели по 0,005 г 3 р. в день. Курс лечения 3-4 недели.

4. Бальнеотерапия

     Методика применения: оксидат торфа в виде добавок в общие теплые ванны. Оказывает кератопластический, противовоспалительный, трофический, иммуномодулирующий эффекты. Перед ванной принимают гигиенический душ. На каждые 100 л воды (температура 36-38оС) добавляют 100 мл препарата. Время нахождения в ванне 15-25 мин в зависимости от самочувствия пациента. Процедуры проводят через день, чередуя с общим УФО (после снятия островоспалительных явлений). На курс 10-15 процедур. После основного курса ванны назначаются амбулаторно 1 р. в неделю – 1 месяц, 1 р. в 2 недели – 2 месяца.

Контрольные исследования: общее самочувствие, артериальное давление, ЭКГ, свертываемость крови.

 

         Физиотерапевтические методы

Широко в практике применяются физиотерапевтические методы лечения, к которым относят селективную фототерапию – селективную фототерапию  (СФТ) и ПУВА-терапию.

СФТ показана при распространенном бляшечном, каплевидном, себорейном псориазе. Селективная фототерапия проводится при помощи аппаратов, дающих излучение средней длины волны от 280 до 320 нм. Механизм действия: диапазон УФ-лучей  приводит к снижению синтеза ДНК, уменьшает пролиферацию эпидермоцитов; оказывает эффект на метаболизм витамина Д в коже, корригирует иммунные процессы в коже. Доза СФТ подбирается индивидуально, курс лечения обычно включает 25-30 процедур.

ПУВА-терапия – сокращенное название терапевтического метода с использованием псоралена и ультрафиолетового излучения типа А с диапазоном 320-400 нм. Рекомендуется пациентам, у которых вовлечено в процесс свыше 20-30% кожи и отсутствует эффект от более консервативной терапии. Курс лечения ПУВА-терапией состоит обычно из 20-30 процедур. Поддерживающее лечение проводится в течение 2-3 месяцев с интервалом 2-4 недели, после чего ремиссия, как правило, сохраняется 6-12 месяцев.

 

Методы наружной терапии в зависимости от стадии кожного процесса:

      прогрессирующая стадия - назначают кератопластические и противовоспалительные средства:

Мазь, содержащая салициловую кислоту (от 2% до 5%), наиболее широко применяющееся кератолитическое средство, использующееся как самостоятельно, так и в комбинации с угольной смолой, дегтем или местными кортикостероидами. Мази с салициловой кислотой размягчают   шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение, также усиливают действие местных кортикостероидов или угольной смолы путем усиления их адсорбции.

Кроме того, при лечении  псориаза используют гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов. Это крема на основе ланолина, с витаминными добавками, крем Унны, мазь Псориатен, которая кроме смягчающего действия обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Приблизительно у 35% пациентов зуд, болезненность, покраснение, шелушение уменьшаются после применения этих лечебных средств.

Во второй стадии – стационарной и регрессирующей – применяют кератолитические (рассасывающие) мази: 3-5% салициловую мазь, 5-10-30% нафталановую, 2-5% серно-дегтярную, солидоловую мазь (содержит антипсориатикум, псориазин), цитостатик дитранол (дитрастик), псоркуртан (кальципотриол).

Используют препараты дегтя. Деготь является продуктом сухой перегонки различных деревьев (сосны, бука, можжевельника, березовой коры) и каменного угля. Препараты дегтя вызывают улучшение кровоснабжения тканей, стимулируют регенерацию эпидермиса, оказывают противовоспалительное действие, способствуют рассасыванию инфильтратов,  обладают антисептическими свойствами, воздействуя  на рецепторы кожи, успокаивают зуд.  Чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация дегтя. При назначении  препаратов, содержащих деготь, следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и возможность влияния на почечную паренхиму у пациентов с заболеваниями почек. В связи с этим, препараты дегтя не наносят на большую поверхность кожи. Использование этого препарата также ограничено из-за неприятного запаха и из-за того, что иногда даже в низких концентрациях они могут вызвать раздражение или угревидные высыпания на коже.

Наиболее часто для лечения псориаза используют кортикостероидные мази. Сильнодействующие местные кортикостероиды действуют также быстро или быстрее, чем дегтярные препараты, но намного удобнее в повседневном использовании для больных, так как не имеют запаха, не вызывают раздражения кожи и появления пятен на коже и одежде.

Наружное применение кортикостероидов основано на их противовоспалительном, иммуносупрессивном, антиаллергическом, противозудном действиях.

Кортикостероиды наносят только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. В виде крема - при остром прогрессирующем псориазе, возможно с выраженным экссудативным компонентом; в виде мази - при стабильном, с выраженной инфильтрацией; лосьона - при локализации псориатических элементов на волосистой части головы и на лице, особенно у лиц, склонных к себорее.

Эффективность местной кортикостероидной терапии может быть  усилена нанесением мази под полиэтиленовую облегчающую повязку.

Однако надо всегда помнить, что нерациональная терапия местными кортикостероидами может вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие  местные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию (снижение эффекта) и перевести псориатическую болезнь в более тяжелую форму, плохо поддающуюся терапии, например - в пустулезную форму, псориатическую  эритродермию.

В последние годы одним из эффективных  топических наружных препаратов является физиологически активный витамин Д3-1,25 диоксихолекальциферол (кальципотриол).  Связываясь  со специфическими ядерными рецепторами клеток-мишеней (среди которых и кератиноцит), функционирует как фактор транскрипции белков-регуляторов кальциевых каналов, от функций которых зависит протиферации эпидермис. В связи с особенностями мазевой лекарственной формы, он плохо проникает через кожу, что также предупреждает развитие системных побочных эффектов. Однако, использование препарата ограничено из-за его высокой стоимости.

Таким образом, анализируя имеющиеся на сегодняшний день методы современной наружной терапии, необходимо отметить, что подбор наиболее правильной и адекватной терапии для лечения больных псориазом зависит от множества объективных и субъективных факторов,  эффективность которой зависит также и оттого, насколько больной осведомлен о своей болезни, провоцирующих факторах и о существующих методах лечения. В этой позиции возрастает роль врача, который хорошо должен знать существующие методы терапии, возможные осложнения и побочные эффекты.  

В настоящее время кроме традиционных средств (салициловой, нафталановой, серно-дегтярной мазей), используемых при лечении псориаза, широко применяются глюкокортикостероидные препараты для наружного применения. Это связано с тем, что эффект от применения этих препаратов проявляется быстро, а активность их высока. Кроме того, они лишены тех недостатков, которые присущи традиционным мазевым средствам (неприятный запах, пачкание белья). Топические кортикостероиды оказывают сильное противовоспалительное, разрешающее действие.

Однако, практика показывает, что при псориазе наиболее эффективны топические кортикостероиды сильного действия, такие как дермовейт (клобетазол) и бетновейт (бетаметазон), относящиеся к классу очень сильных топических кортикостероидов. Тем не менее, не следует забывать, что достигнутое клиническое улучшение от действия этих препаратов кратковременно и требует продолжительного и длительного применения, что чревато развитием побочных эффектов и осложнений (атрофия кожи, стероидный дерматит, телеангиоэктазии и др.) Известно, что побочное действие наружной кортикостероидной терапии зависит от степени активности используемого глюкокортикостероида, частоты применения, площади поражения. Неконтролируемое применение глюкокортикостероидного наружного применения может способствовать развитию тяжелых клинических форм псориаза, иногда даже пустулезных.

Сказанное выше, позволяет сделать вывод, что чем сильнее препарат, тем выше риск побочных эффектов и осложнений.  

Поэтому, наиболее перспективным направлением патогенетического лечения псориаза в настоящее время является разработка средств, влияющих не только на пролиферацию, но и особенно на дифференцировку эпидермальных кератиноцитов, с учетом тех патогенетических механизмов, которые играют важную роль в индуцировании и поддержании этих процессов. К  этим средствам относится современный, высокоэффективный негормональный препарат для наружного применения, производимый фирмой “Хеминова Интернешнл” - “Скин-кап”, который может быть использован в лечении псориаза.

Скин-кап - негормональный препарат и, следовательно, при его применении отсутствуют нежелательные побочные эффекты, которые наблюдаются при применении кортикостероидных препаратов.            

Учитывая это, использование и оценка новых препаратов, не содержащих кортикостероидные гормоны, открывает новый этап в наружном лечении дерматозов. Этим обусловливается наш интерес к нестероидной терапии, а также служит основанием для дальнейшего изучения действий негормональных препаратов линии  в клинической практике.

В препаратах серии “Скин-кап” - аэрозоль, крем, шампунь – действующим началом является активированный цинка пиритионат. Кроме того, препарат содержит поверхностно-активное вещество-метилэтилсульфат, увеличивающее проницаемость кожи и обеспечивающее быстрое всасывание активного компонента и доставку его в глублежащие слои кожи. Активированный цинка пиритионат, входящий в препарат, оказывает противовоспалительное, а также ингибирующее действие на клетки кожи, и не производит подобного действия на нормально делящиеся клетки.

Активированный цинка пиритионат оказывает широкий спектр нормализующих воздействий при патологических процессах в коже: антибактериальное, противогрибковое. Особенно в отношении овального питироспорума, селективное, цитостатическое действие на клетки кожи, находящиеся  в стадии гиперпролиферации. И в то же время, не оказывая подобного действия на  нормально функционирующие клетки, стабилизацию клеточных мембран, путем нормализации активности ряда мембраносвязанных ферментов, оказывая тем самым противовоспалительный эффект.

Особенно эффективно использование этих средств при псориазе волосистой части головы и других, так, называемых «себорейных» участков кожи.

В научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РК, а также на кафедре дерматовенерологии КГМА проводились исследования по применению препаратов серии «Скин-кап» в дерматологической практике при лечении псориаза, атопического дерматита, себореи.

Учитывая, что в генезе хронических дерматозов немаловажную роль играют различные пищевые аллергены, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, предварительно в комплексную терапию был включен энтеросорбент – полифепан, обладающий высокой сорбционной активностью. Препарат назначается по 1 ст. ложке за 1 час до еды и до приема других лекарств.

Цель этих лечебных мероприятий сводится к обратному пассажу токсических веществ в кишечник с дальнейшим связыванием их на сорбенте, очистке пищеварительных соков желудочно-кишечного тракта, удалении токсических веществ, образующихся в кишечнике.

Все больные, отобранные для клинических испытаний, наблюдались в течение 1 мес. от начала лечения и до применения препаратов «Скин-Кап», находились на традиционных методах терапии (антигистаминные, десенсибилизирующие, наружное мазевое лечение).

Больным обеих групп до и после лечения проводилось клиническое и лабораторное обследование по общепринятой методике. Кроме того, до и после лечения проводилось изучение иммунного статуса больных.

Иммунный статус включал клеточный иммунитет: Т-лимфоциты (СД3), Т-хелперы (СД4), Т-супрессоры (СД8), В-лимфоциты (СД22), естественные киллеры (СД16), гуморальный иммунитет сыворотки крови – Ig A, Ig M, IG.

Определяли клеточные, биохимические показатели: гемоглобин, лейкоциты, общий белок – альфа-2-глобулины, гамма0глобулины, фибриноген, серомукоид, С-реактивный белок.

Эффективность предлагаемого способа терапии оценивалась по срокам исчезновения клинических проявлений кожного процесса, лабораторным показателям.

IV Результаты и их обсуждение

Анализ клинических данных,  приведенных в таблице №1 свидетельствует о четкой положительной динамике выздоровления больных.

Показатели клинических симптомов (зуд, шелушение, инфильтрация), значительно снижаются и даже прекращаются. У больных псориазом зуд прекращается на 2-3 сутки, шелушение – 7-8 день, полный регресс высыпаний наблюдался на 18-19 дни.

Таблица 1 – Эффективность лечения «Скин-Капом»

 

Симптом и эффективность лечения

I группа

II группа

Уменьшение или исчезновение зуда

2-3 сутки

4-5 сутки

Уплощение элементов

7-8 день

10-11 день

Разрешение элементов

10-12 день

15-17-18 день

Клиническое излечение

19 человек

16 человек

Улучшение

22 человека

18 человек

Ухудшение или отсутствие эффекта

4 человека

9 человек

 

В стационарной стадии прекращение зуда и шелушения наблюдалось уже в первые 2 суток, регресс высыпаний через 2 недели после начала лечения.

У больных с атопическим дерматитом наступало заметное улучшение уже на 1-2 сутки (прекратился зуд), а инфильтрация разрешилась на 6-7 день.

Методика лечения заключалась в том, что крем наносили на очаги поражения тонким слоем 2 раза в день легкими втираниями до достижения желаемого эффекта. Критериями оценки терапевтической эффективности препарата были уменьшение гиперемии, инфильтрации, шелушения и исчезновение зуда.

На вторые-третьи сутки после начала лечения отмечалось обычно значительное снижение интенсивности зуда и уменьшение гиперемии в очагах поражения при экземе, атопическом дерматите. На четвертый-пятый день наблюдался заметный регресс  инфильтрации и шелушения. Наружный терапевтический эффект наступал на 12-18 день лечения в зависимости от выраженности кожного процесса. Особенно эффективным оказалось применение крема «Скин-Кап» в случаях, когда патологический процесс впервые появился и носил ограниченный характер, особенно при псориазе.

При локализации на волосистой части головы эффективным было применение в начале аэрозоля для снятия воспалительных явлений, корочек, затем – шампуня.

При наличии псориатических бляшек, особенно на конечностях, крем наносили на очаги поражения под окклюзивную повязку. Как ранее нами отмечалось, основа ее действует окклюзионно и гидротантно, способствуя десквамации гиперкератотических наслоений.

При лечении больных зудящими нейроаллергическими дерматозами – экземой и атопическом дерматите был также применен крем «Скин-Кап». Крем наносили тонким слоем утром и вечером.

У больных атопическим дерматитом в большинстве случаев уже на 3-4 день лечения отмечалось уменьшение зуда, эритемы, шелушения, прекращалось появление свежих высыпаний. Видимое клиническое выздоровление наступало к 18-20 дню. У больных экземой после нанесения крема в течение первых 4-5 дней наблюдалось уменьшение гиперемии, зуда. К 14-18 дню зуд и гиперемия полностью исчезали, но оставались единичные папулезные элементы, которые рассасывались к 19-20 дню.         

Исходя из характера клинического процесса, механизма действия препаратов «Скин-Кап», крем назначали при атопическом дерматите с выраженной лихенизацией кожи, где требовался противовоспалительный, противозудный и противомикробный эффект.

  Аэрозоль «Скин-Кап» применяли больным экземой, т.е. в случаях, где больше были выражены островоспалительные явления и имелась микробная флора. Когда островоспалительные явления проходили, но сохранялась выраженная лихенизация, назначали крем  «Скин-Кап» для рассасывания инфильтрации. В процессе лечения препаратами каких-либо побочных явлений не наступало. Лишь у 4 больных первой группы и у 9 больных 2-ой группы было обострение процесса, который они связывали с нарушением в диете, в 6 случаях – перенесли острую вирусную инфекцию, грипп, ангину.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о том, что препараты линии «Скин-Кап» являются эффективными негормональными наружными лекарственными средствами при лечении псориаза и хронических зудящих дерматозов.

Выбор препарата должен быть дифференцированным: в зависимости от тяжести, распространенности патологического процесса. Кроме того, нами отмечается, что основа этих препаратов, в частности крема, действует окклюзивно и гидратантно, способствуя десквамации гиперкератотических наслоений.

 

Таблица 2 - Показатели иммунного статуса у больных до и после комбинированной терапии «Скин-Капом»

 

Показатели иммунного статуса

Абсолютное количество в 1 мкл крови

до лечения

после лечения

М ± м

М ± м

Т

Р

СД3 (812-1582)

1249±145,7

1376±92

0,53

> 0,05

СД4 (552-1044)

762±92,7

807±121

0,3

> 0,05

СД8 (212-686)

413±55,4

512±93

0,92

> 0,05

СД22 (212-686)

225±42

334±109

0,94

> 0,05

СД16 (146-394)

310±74

306±76,9

0,04

> 0,05

Ig А (0,9-4,5) мкг/мл

2,52±0,53

2,1±0,3

0,75

> 0,05

Ig М (0,6-2,5) мкг/мл

1,4±0,3

1,24±0,35

0,35

> 0,05

I G (8-20) мкг/мл

14,69±1,5

13,86±1,37

0,4

> 0,05

 

Относительно показателей иммунного статуса, то до проведения терапии все показатели находились в пределах нормы: после – отмечалось незначительное снижение IA и IG.

Существенных изменений в показателях иммунной системы не отмечено. Абсолютное количество лимфоцитов находилось в пределах нормальных показателей за исключением субпопуляций СД22 и СД16, которые отличаются их повышенным содержанием. Из литературных данных известно, что известные киллеры (СД16) определяют лизис и последующую элиминацию зараженных  клеток  в  еще  несенсибилизированном  организме. Естественные

киллеры активируются в результате вирусной или бактериальной инфекции в связи с представлением инфекционных антигенов на клеточной поверхности. Именно эти клетки осуществляют первую неспецифическую защиту организма от различных чужеродных агентов. В дальнейшем, при развитии антигенспецифического ответа, запускаются цитотоксические лимфоциты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3 - Показатели иммунного статуса у больных до и после моно-терапии «Скин-Капом»

 

 

Показатели иммунного статуса

Абсолютное количество в 1 мкл крови

до лечения

после лечения

М ± м

М ± м

Т

р

СД3 (812-1582)

1103±110

933±63,5

1,34

> 0,05

СД4 (552-1044)

6269±66,5

568±58,5

0,7

> 0,05

СД8 (212-686)

409±47,2

433±93

0,92

> 0,05

СД22 (212-686)

336±62

386±32

1,37

> 0,05

СД16 (146-394)

345±86,5

265±76,9

0,04

> 0,05

Ig А (0,9-4,5) мкг/мл

1,61±0,11

2,04±0,19

-

> 0,05

Ig М (0,6-2,5) мкг/мл

1,4±0,2

1,54±0,31

-

> 0,05

I G (8-20) мкг/мл

8,15±1,9

16,1±1,1

-

> 0,05

 

 

 

Таблица 4 - Динамика клеточных и биохимических показателей у больных до и после комплексной терапии «Скин-Капом»

 

Клеточные и биохими-

ческие показатели

до лечения

после лечения

т

р

НВ г/л (130-160 - м)

            (120-140 – ж)

136,8±4,99

140,3±4,3

0,69

> 0,05

Лейкоциты 4-9х109

7,4±1,08

6,4±0,57

0,32

> 0,05

СОЭ (2-10 - м)

           2-15 – ж)

М 16,4±4,8

Ж 16,4±4,8

М 13,26±2,2

Ж 16,3±3

 

 

Общий белок г/л (65-85)

78,2±3,5

73,9±2,0

0,3

> 0,05

Альфа-2 глобулины % (от 12)

10,4±1,05

9,38±0,54

0,86

> 0,05

Гамма-глобулины (от 19)

23,32±1,41

18,2±2,5

1,78

> 0,05

Фибриноген (2-4)

4,62±0,55

3,37±0,29

2,02

> 0,05

Серомукоид (0,2-0,3)

0,48±0,14

0,28±0,05

1,3

> 0,05

С-реактивный белок (отрицательный)

отрицательный

отрицательный

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 5 - Динамика клеточных и биохимических показателей у больных до и после монотерапии Скин-Капом

 

Клеточные и биохимические показатели

до лечения

после лечения

т

р

НВ г/л (130-160 - м)

            (120-140 – ж)

 

М 134,4±7,0

Ж 122±7,0

М 135,7±8,8

Ж 124±4,6

0,07

0,24

> 0,05

Лейкоциты % 4-9х109

6,9±0,62

6,4±1,12

 

 

СОЭ (2-10 - м)

           2-15 – ж)

М 16,4±4,8

Ж 16±6

М 13,3±2,2

Ж 16,3±9

 

 

Общий белок г/л (65-85)

78,2±3,5

73,2±3,5

0,3

> 0,05

Альфа-2 глобулины % (от 12)

10,2±1,2

8,5±0,85

1,15

> 0,05

Гамма-глобулины % (от 19)

17,3±0,95

17,2±0,89

0,8

> 0,05

Фибриноген г/л (2-4)

4,35±0,6

3,0±0,55

1,7

> 0,05

Серомукоид (0,2-0,3)

0,41±0,07

0,29±0,03

 

 

С-реактивный белок (отрицательный)

отрицательный

отрицательный

 

 

 

 Анализируя таблицы 4 и 5, можно сделать вывод, что в клеточных и биохимических показателях больных всех групп существенных изменений не наблюдалось ни до, ни после лечения, за исключением СОЭ, серомукоида , значения которых во всех группах исходно были повышены и после лечения приближались к нормальным показателям.

 

Заключение

 

     В настоящее время имеется широкий арсенал эффективных средств, применяемых для лечения дерматозов, однако он ограничен в основном кортикостероидными кремами и мазями, которые обладают целым рядом побочных действий: при длительном применении их у пациентов развиваются резистентность, атрофия кожи, местный гипертрихоз, появляются стрии, пигментация, сосудистые нарушения. В этой связи использование и оценка новых препаратов, не содержащих кортикостероидные гормоны, открывает новый этап в наружном применении дерматозов. Особое место среди них занимают негормональные препараты наружного действия. Такие препараты должны обладать низкой токсичностью, широким спектром противовоспалительной активности. Препаратами такого типа являются нестероидные лекарственные средства испанской фирмы «Хеминова Интернешнл СА» серии «Скин-Кап» - аэрозоль, крем, шампунь. Действующим началом их является активный цинк пиритионат, обладающий противовоспалительным, противозудным, противогрибковым действием, кроме того, основа ее действует окклюзивно и гидротантно, способствуя десквамации гиперкератотического наслоения.

Описанные свойства «Скин-Кап» позволяют говорить о новом препарате, обладающем комплексом активности, выгодно отличающих и выделяющих его из многочисленных, применяемых в дерматологической практике, наружных средств. Широкий диапазон противовоспалительной активности дает надежду на улучшение терапевтических мероприятий, имеющихся в арсенале врачей-дерматологов и оказании существенной помощи больным, страдающим тяжелыми формами дерматозов.

В связи с неблагоприятными экологическими факторами (химические соединения, радиация), развивающейся устойчивостью микроорганизмов к лекарственным препаратам, а также то, что в генезе хронических дерматозов немаловажную роль играют различные пищевые аллергены, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, лечение препаратами «Скин-Кап» мы проводили в комплексной терапии в сочетании с энтеросорбентом – полифепаном, обладающим высокой сорбционной активностью. Препарат назначался по 1 ст. ложке за 1 час до еды и до приема других лекарств.

Целью этих лечебных мероприятий являлся обратный пассаж токсических веществ в кишечник с дальнейшим связыванием их на сорбентной очистке пищеварительных соков желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о том, что препараты линии «Скин-Кап» являются эффективными негормональными наружными лекарственными средствами при лечении псориаза, хронических зудящих дерматозов (атопический дерматит, экзема).

Выбор препарата должен быть дифференцированным: в зависимости от тяжести патологического процесса.  Из приведенного выше можно заключить, что препараты «Скин-Кап» могут найти широкое применение в дерматологии при лечении хронических дерматозов, таких, как псориаз, экзема, себорейный дерматит, также перспективными видятся новые методики лечения хронических дерматозов препаратами «Скин-Кап» в комплексной, сочетанной терапии, с применением современных методов детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, УФО-облучение).

 

                                Профилактика рецидивов псориаза

1.диета (бедная углеводами и жирами, обогащенная – рыбой, овощами);

2.устранение факторов риска;

3.лечение сопутствующей патологии

4.курсы витаминотерапии, фитотерапии, адаптогенов, липотропные средства,;

5.гидротерапия;

6.санаторно-курортное лечение.

 

 

 

 

                                 Выводы

 

 

1.     Применение препаратов «Скин-Кап» не вызвало никаких побочных эффектов. Аллергические проявления в процессе лечения не наблюдались.

 

2.     Анализ клинических данных, особенно в первой группе (комплексная терапия в сочетании энтеросорбент + «Скин-Кап») свидетельствует о положительной динамике выздоровления больных.

 

 

3.     В иммунологических и биохимических показателях больных всех групп изменений не наблюдалось, ни до, ни после лечения, за исключением СОЭ, серомукоида, значения которых во всех группах исходно были повышены и после лечения приближались к нормальным показателям.

 

4.     Существенных изменений в показателях иммунной системы не выявлено. Абсолютное количество лимфоцитов находится в пределах нормальных показателей, за исключением СД22 и СД16, которые отличаются их повышенным содержанием. Незначительное снижение Ig A, Ig G.

 

 

5.     На основании этих данных можно сделать вывод о положительных результатах совместного лечения «Скин-Кап» в комплескной терапии с полифепаном и другими сорбентами.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Адаскевич В.П. Неотложная дерматология. М., Триада-фарм, 2001. 

2. Беляев Г.М., Рыжко П.П.  Псориаз. Псориатическая артропатия. М., «МЕДпресс-информ»,2005.

3. Беренбейн Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. М., 1990.

4. Владимиров В.В. Современные методы терапии псориаза. // Consilium medicum. 2002.-№5.

5. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. М., 2002.

6. Кешилева З.Б., Батпенова Г.Р. и др. Псориаз. Астана, 2004.

7. Мордовцев В.Н., Мушет Т.В. Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом. Астрахань, 2000.

8.Оразымбетова Д.А. Региональные особенности клиники и течения псориаза в Республике Казахстан. Автореф….дисс. докт. мед. наук. – Алматы.-2000.

9. Пегано Дж. Лечение псориаза. Пер. с англ.-М.: КУДИЦ-ОБРАЗ, 2001.

10.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. М. «Триада-Х», 2002.

11. Соколовский Е.В. Псориаз. Современные методы лечения. СПб.: СОТИС, 1999.

12.Фитцпатрик Дж. Секреты дерматологии. Пер. с англ.- М.; СПб.: Беном, 1999.



Главная » Статьи » Публикации казахстанских специалистов » ПСОРИАЗ
Новинки