Наши координаты

Республика Казахстан,
050013, г. Алматы,
мкр. Керемет, д.7,
офис 1-42
тел.: (727) 260-99-01
(727) 260-98-32
e-mail: orai@inbox.ru

Главная » Статьи » Публикации казахстанских специалистов » СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА (методические рекомендации)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

 

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

 

 

 

«СОГЛАСОВАНО»

 

Начальник отдела науки и новых технологий

_________________________________К. Иманбаев

 

«_______» ______________________ 2005 г

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

 

Директор Департамента образования, науки и международного сотрудничества

___________________________Н. Хамзина

«_______» ______________ 2005 г

 

 

 

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

(методические рекомендации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АЛМАТЫ 2005 год

Методические рекомендации разработали:

директор РНИЦОЗМР,

доктор медицинских наук, профессор

Н.М.Мамедалиева

старший научный сотрудник отдела патологии беременности,   

кандидат медицинских наук

А.З.Сапарбекова

старший научный сотрудник отдела патологии беременности,

кандидат медицинских наук

С.Ш.Исенова

 

 

 

Методические рекомендации посвящены вопросам этиопатогенеза, современным принципам диагностики, профилактики и лечения вагинального кандидоза. На основании собственных исследований предложен алгоритм лечения вагинального кандидоза во время беременности. Доказана эффективность сочетанного приема местного иммуностимулятора «эпиген интим» спрея в комплексной терапии вагинального кандидоза.

Методические рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов и врачей интернов.

 

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных задач современного акушерства и перинатологии является снижение инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности. В этом аспекте важное значение приобретает решение проблем вагинального кандидоза (ВК) в период гестации [1,2].

Рост частоты инфекций грибковой этиологии на сегодняшний день ставит задачу переоценки роли этих условно-патогенных микроорганизмов в развитии патологии человека [3]. Во-первых, необходимо учитывать изменение видового состава возбудителей кандидозной инфекции. При сохранении ведущей роли Candida albicans в этиологии ВК на сегодняшний день внутри вида всё большее значение приобретают Candida не-albicans (15-30%), характеризующиеся исходной устойчивостью ко многим современным антимикотикам, что представляет важность при выборе рациональной этиотропной терапии [1,2,4]. 

Во-вторых, отмечается рост частоты ассоциированных форм кандидозной инфекции, обусловленный, возможно, эпидемиологической общностью инфекций и общим тропизмом микроорганизмов к тканям мочеполовой системы [1,3,5].  

В-третьих, возрастает число хронических, часто рецидивирующих (от 7,7% до 35,8%), резистентных к общепринятой терапии форм ВК [6].

Клиническое значение кандидозной инфекции на сегодняшний день является общепризнанным [3,6,7]. ВК является одной из причин возникновения осложнений репродуктивного периода [1,3], представляя реальную опасность не только для здоровья беременной женщины, но для плода и новорожденного; увеличивая угрозу здоровью будущего поколения [7].

Кандидозная инфекция является оппортунистической, поражая прежде всего ослабленный макроорганизм [2,7]. В сложной цепи патогенеза кандидозной инфекции существенную роль в настоящее время отводят иммунным реакциям организма. С одной стороны иммунный ответ на кандидозную инфекцию детерминирован, с другой стороны имеет значение иммуносупрессивное действие возбудителя. Создаётся порочный круг – активация кандидозной инфекции вызывает иммунодефицитные состояния, а снижение неспецифической резистентности способствует активации кандидоза [1].

Особую актуальность проблеме придают трудности лечения ВК в период гестации, обусловленные необходимостью исключения отрицательного влияния на плод выбранных препаратов; появлением множества резистентных к терапии штаммов грибов; наличием ассоциированных форм инфекции [1,2,3,7].

РОЛЬ КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ

Этиопатогенез кандидозной инфекции

Из потенциальных «болезней будущего» кандидозы превратились в актуальные «болезни настоящего» [2,6,7].

О повсеместной распространённости кандидозной инфекции говорит тот факт, что грибы рода Candida встречаются на слизистых оболочках и коже более чем у половины всего населения [3,7]. В мире нет точной статистики распространённости грибковых заболеваний, возможно, потому, что в большинстве случаев инфекция, вызываемая условно-патогенными грибами, возникает на фоне других, чаще тяжёлых болезней. По данным ВОЗ пятая часть населения Земли страдает различными грибковыми заболеваниями. При этом поражение мочеполового тракта является одним из распространённых проявлений кандидозной инфекции. Установлено, что 75% женщин репродуктивного возраста в течение жизни имеют хотя бы один эпизод ВК, у половины из них заболевание рецидивирует, оказывая неблагоприятное воздействие не только на состояние здоровья, но и на качество жизни в целом [1,3,6].

 Широкое применение различных химикатов в повседневном быту, ятрогенные иммунодефициты, вызванные химиотерапией онкологических заболеваний и при трансплантации органов, наряду с длительным, нередко бесконтрольным использованием антибиотикотерапии и средств, агрессивно влияющих на иммунную систему человека, таких, как цитостатики и глюкокортикоиды, а также угнетение иммунной системы организма, вследствии определённых функциональных изменений, расширения экологически неблагоприятной для человека среды обитания вывели кандидозную инфекцию в число лидирующих [1,2,3,7].  

Влияние грибов рода Candida на макроорганизм рассматривают в 3 аспектах: как представителей нормального микроценоза, как возбудителей кандидоза, их роль в развитии воспаления в ассоциациях микроорганизмов [2,3,7].

ВК – это инфекционно-воспалительное поражение нижнего отдела гениталий женщин, возбудителями которого являются дрожжеподобные грибы рода Candida, семейства Cryptococcaceae. В настоящее время род включает 196 видов, из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов. Однако лишь несколько из них имеют значение в патологии человека. Наиболее часто от больных выделяют восемь видов. Среди этих восьми, в свою очередь, лидируют четыре вида – Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis [2,3,7].

Основным и наиболее изученным видом на сегодняшний день является Candida albicans. Это вполне оправдано, поскольку Candida albicans является самым распространённым  возбудителем кандидозной инфекции (70-95%) [2,3]. Носительство Candida albicans часто встречается у здоровых людей. Среди представителей рода Candida на долю Candida albicans приходится до 50-80% случаев выделения из пищеварительного тракта, в полости рта его обнаруживают у 20-70% обследуемых. Колонизация влагалища грибами Candida albicans происходит у 5-70% здоровых женщин, повышаясь в период беременности, активной половой жизни, экстрагенитальной и гинекологической патологии. В литературе отмечено, что по патогенности Candida albicans превосходит остальные виды Candida [6,7]. Вместе с тем считается, что Candida albicans обладает наилучшей исходной чувствительностью к противогрибковым препаратам, сохраняя при этом способность развивать устойчивость к ним при длительной терапии.

Господствовавшее ранее мнение о подавляющем преобладании Candida albicans, как возбудителя всех форм кандидоза в наши дни неоправданно [6,7].  При сохранении ведущей роли Candida albicans в этиологии ВК на сегодняшний день внутри вида всё большее значение (15-30%) приобретают Candida не-albicans: Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis. За последние 10 лет распространённость ВК, вызванного неальбикансными видами, увеличилась почти вдвое. Необходимо отметить, что ВК, неальбикансной этиологии не поддаётся традиционному лечению [6].

По данным литературы отличная от Candida albicans этиология чаще отмечается у больных при иммунодефиците, у женщин старше 35 лет или у использующих барьерные контрацептивы [1,4]. В настоящее время ВК неальбикансной природы за рубежом склонны относить к осложнённому ВК [6]. Это обосновывается тем, что неальбикансная этиология ассоциируется с хроническими рецидивирующими формами ВК. Многие исследователи считают такую оценку недостаточно обоснованной, так как, хронический и рецидивирующий характер инфекции, вызванные более редкими видами Candida возникают при неправильном подходе в лечении, основанном не на результатах лабораторной диагностики, а зачастую произвольно по традиционной схеме [6].

Второе место после Сandida albicans среди возбудителей ВК занимает Candida glabrata [6], частота выделения 15–30%. В литературе отмечено, что Candida glabrata значительно чаще выделяется при ВК на фоне сахарного диабета. Кандидозная инфекция, вызванная Candida glabrata, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме, в 7% возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам.

Третье место по данным различных исследователей занимают разные виды Candida – обычно Candida tropicalis, но иногда –Candida parapsilosis, Candida krusei. Реже при ВК выделяют Candida kefur, Candida guilliermondii [6,7].

Candida – это диморфный гриб. Чаще фенотип представляют бластоспоры (дрожжевая фаза), которые обнаруживаются при асимптомных колонизациях. В противоположность при симптоматическом течении заболевания, когда наблюдается инвазивный рост клетки гриба способны формировать нитчатую фазу (псевдомицелий или истинный мицелий, являющиеся признаком патогенности гриба).   

Патогенность грибов Candida обусловлена способностью накапливать и продуцировать сложные вещества, которые являются факторами агрессии (протеолитические и липолитические ферменты) [1,6]. Признаком вирулентности штаммов грибов Candida является интенсивное формирование ростовых трубок, высокая протеолитическая, гемолитическая и фосфолитическая активность, образование хламидоспор. При ВК грибы почти всегда обнаруживаются в вегетирующих формах: почкующиеся клетки, зародышевые столбики, мицелий, либо псевдомицелий [1,2,3].  Клетки гриба округлой или овальной вытянутой розеткообразной формы, иногда неправильной конфигурации. Диаметр её варьируют от 1,5 до 20 мкм. Клетка имеет полноценное, окружённое постоянной мембраной ядро, содержащее несколько хромосом и ядрышко. Функции клеточной стенки – защита от внешних воздействий, поддержание формы клетки, обмен с внешней средой. Наружная часть грибковой клетки – многослойная клеточная стенка толщиной в 100-300нм, наиболее активно участвует в общении с клетками макроорганизма. Толщина стенки и количество слоёв зависят от условий среды. В среднем, имеется 5-8 слоёв разной плотности. Клетки размножаются путём многополюсного почкования. В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы могут отпочковывать бластоспоры, а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых формируются хламидоспоры. В ходе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Благоприятная температура для их роста – 21-37°С. При температуре 40°С рост грибов задерживается, выше 50°С происходит полное отмирание клеток, а кипячение в течение нескольких минут вызывает их гибель. Оптимальным для роста грибов является pH 6,0-6,5, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах, хотя при этом развитие их резко замедляется.

Известно, что грибы рода Candida имеют тропизм к тканям, переживающим метаболический ацидоз и богатым гликогеном.

В основе патогенеза ВК различают следующие этапы [1,3,6]: прикрепление грибов к поверхности слизистой оболочки влагалища с её колонизацией, инвазию в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки влагалища, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, внедрение возбудителя в сосудистое русло, гематогенную диссеминацию грибов по организму с образованием в органах грибковых очагов поражения. Таким образом, начальным звеном в цепи событий, приводящих к развитию ВК является адгезия. Адгезия и определяет один из признаков вирулентности грибов. Известно, что наибольшей способностью к адгезии обладает Candida albicans, далее Candida tropicalis, Candida glabrata и Candida parapsilosis. Адгезия является результатом взаимодействия рецепторов (адгезинов) гриба и комплементарных им рецепторов эпителиоцитов влагалища. Степень адгезии к вагинальному эпителию чётко коррелирует с наличием симптомов ВК. В организме человека грибы Candida albicans имеют максимальную адгезивную способность к клеткам-макрофагам. По данным литературы адгезии грибов к эпителиоцитам и колонизации слизистой оболочки влагалища способствуют оптимальная температура; необходимые уровни питательных веществ, в частности, высокая концентрация глюкозы [7]. Усилению адгезии способствуют низкие значения pH влагалищного содержимого и нарушения микробиоценоза влагалища [2]. Изменение состояния микробиоценоза влагалища  представляет интерес для многих исследователей. Микробиоценоз влагалища совместно с иммунной системой определяют формирование так называемой колонизационной резистентности, которая обеспечивает гомеостаз макроорганизма и препятствует транслокации микроорганизма в несвойственные им ткани и органы. Нормальная микрофлора играет важную роль в антиинфекционной резистентности репродуктивного тракта. Её защитный эффект обусловлен антагонистическим действием на патогенную флору, стимуляцией лимфоидного аппарата репродуктивного тракта, созданием оптимальной среды обитания, продукцией витаминов и других биологически активных веществ, влияющих на общую и местную неспецифическую резистентность организма. Следует отметить, что в отсутствие Candida число других микроорганизмов во влагалище увеличивается. Многие авторы указывают на имеющийся по отношению к грибам антагонизм некоторых видов микроорганизмов (бактероиды, гарднереллы, кокки разного вида, вирусы) [6,7]. Так, стрептококки и цитомегаловирус ингибируют рост Candida albicans, а кишечная палочка стимулирует. Лактобациллы сосуществуют с грибами. Исследования последних лет свидетельствуют о возрастающей тенденции числа сочетанных форм ВК с сопутствующей патогенной и условно-патогенной флорой. На современном этапе представляет интерес роль грибов рода Candida в развитии воспаления в ассоциациях с сопутствующей бактериальной флорой.

Для возникновения инфекции, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, необходимо либо заражение высокой дозой возбудителя, либо снижение общей сопротивляемости макроорганизма. Возникновению кандидозной инфекции могут способствовать нарушения как гуморального, так и клеточного иммунитета. Причем люди с глубокими нарушениями гуморального имунитета совершенно не чувствительны к возбудителю, и, с другой стороны, около 25% женщин с рецидивами ВК дают повышенную воспалительную реакцию на ничтожно малые количества бластоспор, то есть без присутствия инвазивных форм. Как правило, клинические проявления у этих женщин характеризуются эксудативной формой с симптомами гиперчувствительной реакции на дрожжи. Другое дело – клеточный иммунитет, оказывающий большее влияние на развитие ВК, в сравнении с гуморальным иммунитетом. Иммунодепрессивное воздействие прогестерона проявляется на уровне клеточного звена иммунитета. На Т-клеточный иммунитет при беременности воздействуют и кортикостероиды, уровень которых при беременности резко повышен, что вызывает иммунодепрессию. Заболеваемость ВК чаще встречается при тех состояниях, когда снижено количество Т-лимфоцитов-хелперов. Активное внедрение в практику антибиотиков широкого и сверх широкого спектра действия привело к значительному нарушению взаимоотношений между организмом хозяина и его микрофлорой, что привело к увеличению числа воспалительных процессов, вызванных представителями нормальной микрофлоры человека [3,6]. Ряд из них оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки Candida, усиливая их деление, а некоторые служат источником азотистых веществ для грибов. Кортикостероиды снижают хемотаксис гранулоцитов, внутриклеточный киллинг, вызывают падение уровня антител.  

Развитие кандидозной инфекции  во многом зависит от гормонального статуса организма. С современных позиций представляется патогенетически важным влияние женских половых гормонов и действие гормональных контрацептивов [3]. В основном ВК встречается у женщин репродуктивного возраста, когда гормоны находятся на высоком уровне. Основным предрасполагающим фактором к развитию ВК в репродуктивном возрасте является беременность.  

Многочисленными исследованиями последних лет неоднократно демонстрируется, что желудочно-кишечный тракт является экологической нишей для колонизации мочеполовых органов кишечной микрофлорой, что в свою очередь приводит к рецидивированию урогенитальных воспалительных заболеваний [2,6,7]. По мнению многих исследователей кожа, слизистые оболочки пищевода и желудка, кишечника и влагалища, а также почки имеют общие антигены с грибами, что не исключает возможность аутоиммунной патологии при хронических формах Candida-инфекции [2,6].

Резюмируя вышеизложенное, к развитию ВК предрасполагают все состояния, приводящие к снижению реактивности организма:

-       длительно протекающие инфекционные и неинфекционные заболевания,

-       нарушения обмена веществ, особенно сахарный диабет, поскольку при этом усиливаются свойства адгезии грибов кандида к эпителиальным клеткам, в частности влагалища;

-       заболевания, при которых снижается кислотность желудочного сока и пониженная активность ферментов желудочно-кишечного тракта.

Клиника, диагностика и современные принципы лечения вагинального кандидоза во время беременности

Частота ВК в период гестации, по данным различных авторов, составляет 20-50%, что в 1,8-3 раза выше по сравнению с небеременными женщинами [2,3,6,7].  Высокую частоту возникновения ВК в период беременности обуславливают повышенная чувствительность слизистой влагалища к инфекции, что приводит к патологической колонизации биотопа дрожжами и острому клиническому течению процесса. Следует отметить, что увеличивающийся уровень циркулирующих эстрогенов и прогестерона, повышает содержание гликогена в клетках влагалищного эпителия, который в свою очередь  благоприятно влияет на пролиферацию, размножение и адгезию грибов. Изменения гормонального баланса во время беременности, в частности гиперэстрогенизация, целенаправленно стимулируют рост Candida albicans. И, наконец, иммунодепрессивное действие на противогрибковую активность нейтрофилов повышенного уровня прогестерона в сыворотке крови, кортикостероидов и иммуносупрессорного фактора, связанного с a2 глобулином, на уровне клеточного иммунитета также увеличивают риск возникновения кандидозной инфекции.

Несомненно, что изменения местных механизмов антимикробной резистентности могут играть важную роль в развитии ВК и его рецидивов.  В течение нормальной беременности развивается физиологическая адаптационная иммуносупрессия, направленная на сохранение плода, противоинфекционная резистентность репродуктивного тракта существенно не страдает и компенсируется усилением биоцидности секретов. Вероятность развития кандидозной инфекции во время беременности и после родов возрастает у женщин с врождённой или приобретенной дисфункцией иммунной системы.

В настоящее время достаточно сведений указывающих на то, что большинство акушерско-гинекологических и перинатальных осложнений связаны с кандидозной инфекцией [6,7].    Установлено, что при ВК частота самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности увеличиваются в 1,5 раза; угроза преждевременных родов –  в 2,4 раза [1,2,3,6,7]. Значительно увеличивается риск рождения новорожденных с низкой массой тела, несвоевременного  излития околоплодных вод, внутриутробного инфицирования плода, хориоамнионита, а также  послеродовых воспалительных осложнений [1,2,3,6,7]. В этой связи можно полагать, что профилактика этих осложнений во многом определяется своевременным выявлением и лечением ВК.

Дрожжеподобные грибы в зависимости от состояния вагинального микроценоза могут участвовать в развитии различных вариантов Candida-инфекции. Так, в настоящее время выделено три формы кандидозной инфекции влагалища: (разграничение важно с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии)

-          первый вариант – бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (<104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно-большом количестве;

-          второй вариант – грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину ВК. При истинном ВК в вагинальном микроценозе присутствуют грибы Candida (>104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл при этом отсутствует какая-либо другая условно-патогенная флора;

-          третий вариант, когда дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания и обнаруживаются на фоне массивного обсеменения облигатно-анаэробными бактериями и гарднереллами при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.

В современной классификации выделяют три клинические формы.

Кандидоносительство наблюдается у 3-5% обследованных женщин [6,7]. Характеризуется отсутствием жалоб и выраженной клинической картины заболевания. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Следует учитывать, что в определённых условиях возможен переход кандидоносительства в клинически выраженную форму. Нельзя исключать возможность передачи возбудителя от матери к плоду (через плаценту и околоплодные воды); возможность инфицирования полового партнёра; диссеминацию кандидозной инфекции из влагалища в другие органы [2,3,6,7].

Острая форма ВК характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отёком, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания острой формой ВК не превышает двух месяцев [2,3,6].

При хронической (рецидивирующей) форме ВК, когда длительность заболевания более двух месяцев, при этом на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей [2,3,6].

Клинические проявления ВК в основном сводятся к жалобам на бели и зуд. Влагалищные выделения варьируют по количеству и качеству. Обильные выделения с примесью творожисто-крошковатых включений часто описываются, как патогномоничный симптом ВК. Выделения при ВК имеют неприятный кисловатый запах [2,3,6,7].

Из часто предъявляемых жалоб следует отметить зуд, переходящий в жжение, диспареунию, наружную дизурию. Зуд бывает постоянным или беспокоящим во второй половине дня, вечером и ночью. Сильный зуд ведёт к бессонице и к связанным с ней расстройством нервной системы [2,3,4,6].

Характерным признаком заболевания являются налёты серовато-белого цвета на пораженной слизистой оболочке влагалища и эктоцервиксе. Налёты могут быть точечными или несколько крупнее (3-5 мм), имеют округлые или неправильные очертания, располагаются изолированно или сливаются друг с другом, состоят из псевдомицелия гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов (обычно сегментоядерных).

Лабораторная диагностика включает в первую очередь негативную микроскопию влагалищных выделений с 10%  KOH, при которой, можно сразу же обнаружить дрожжевые, почкующиеся клетки, мицелий и псевдомицелий, исключить присутствие «ключевых клеток», трихомонад [2,3,6].

 Ведущая роль при постановке диагноза ВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95%. Среди лабораторных методов приоритетным является культуральный метод диагностики влагалищного отделяемого, позволяющий  определить этиологию заболевания, видовую идентификацию возбудителя, его чувствительность к антимикотическим препаратам, установить его количественную оценку и выявить сопутствующую бактериальную флору.

В современных условиях в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики, которые позволяют при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами в минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, оно не требует много времени, несложно в использовании, но требует определённых материальных затрат. В настоящее время предпринимаются попытки внедрения в диагностику ВК полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть метода заключается в обнаружении в исследуемом клиническом материале небольшого фрагмента генетической информации  любого микроорганизма среди огромного количества других участков и многократного размножения его. Метод основан на принципе естественной репликации дезокси-рибонуклеиновых кислот (ДНК), включающей расплетение двойной спирали ДНК, и комплементарное дополнение обеих.

Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови или других биологических жидкостях. Основным методом серологической диагностики является реакция связывания копмлемента (РСК). В большинстве случаев РСК с дрожеподобными антигенами у больных положительна в небольшом титре (1:10;1:16).

Кандидозную инфекцию принято считать маркёром иммунодефицитных состояний. Выявление  несостоятельности местного и общего иммунитета  патогенетически обосновано в диагностике ВК. Доказана значительная роль нарушений именно клеточного иммунитета при кандидозной инфекции и в меньшей степени, гуморального. По данным литературы, защита от кандидоза включает неспецифические факторы защитного кожного барьера, специфическую Т-систему иммунитета (В-систему в меньшей степени) и в большей степени фагоциты. При проникновении грибов в ткани решающую роль в защите играют нейтрофилы. Внутри нейтрофилов погибает 50-58% клеток C. albicans, C.krusei – 76%, C.tropicalis – 84%, C.pseudotropicalis – 98,5%; в моноцитах погибает около 50% клеток. Низкомолекулярные пептиды гриба обладают способностью снижать хемотаксис нейтрофилов в активированной зимозаном сыворотке и их прикрепление к клеткам возбудителя. Следует отметить, что незавершённость фагоцитоза наиболее выражена у C. albicans, может быть, по этой причине, а также из-за высокой адгезивности к эпителию, этот вид занимает доминирующее положение в этиологии.

Лечение ВК зачастую оказывается неэффективным, что приводит к развитию рецидивов, контаминации новорожденных и возникновению послеродовых осложнений. Значительные трудности возникают при лечении ВК в период гестации. Во-первых, это связано с тем, что беременность сама по себе является предрасполагающим фактором к  развитию ВК. Во-вторых, препараты, применяемые в период гестации, должны отвечать определённым требованиям, в частности максимальная эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота выработки резистенстности у возбудителей к антибиотикам, высокая комплаентность и приемлемость, нетоксичность как для плода, так и для матери.

Успех лечения ВК зависит от точной постановки диагноза, основывающегося на тщательном анализе анамнеза, данных клинического и лабораторных методов исследования.

При лечении ВК у беременных предпочтительным признаётся интравагинальное применение антимикотиков, обоснованное резким снижением системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальные возможности нежелательных эффектов. Для местного лечения ВК используются препараты полиенового ряда (нистатин), имидазолового ряда (клотримазол, гино-певарил, гино-травоген).

При выявлении сопутствующей патогенной флоры необходимо проведение специфической терапии. У пациенток со смешанной кандидо-бактериально-вирусной инфекцией после контроля микробиологического исследования на наличие грибов, подтверждающего их отсутствие, необходимо восстановление нормального микроценоза влагалища. Для этого используют эубиотики, которые стимулируют рост собственной лактофлоры и способствуют снижению числа рецидивов заболевания.

Большое значение в лечении ВК имеет терапия сопутствующих соматических заболеваний. Одним из основных условий на период лечения является, если это возможно, отмена кортикостероидов, цитостатиков, гормональных эстроген-гестагенных препаратов, антибиотиков, отказ от вредных привычек.

До настоящего времени нет единного мнения о передаче ВК половым путём. На долю полового пути передачи ВК отводится лишь 30-40% [3,7]. До сих пор возможность полового пути передачи и необходимость лечения партнёра являются предметом дискуссии.

Лечение хронического рецидивирующего ВК должно быть индивидуальным, проводиться с учётом длительности заболевания, клинических проявлений, сопутствующей инфекции и соматической патологии. Обязательным условием лечения ВК является комплексный подход, способствующий не только излечению эпизода ВК, но и снижению числа рецидивов заболевания.

Изменения иммунной системы, происходящие во время беременности, направлены, с одной стороны, на обеспечение гомеостаза и подготовку организма к родам, а с другой стороны – на обеспечение нормальной жизнедеятельности  плода.  При анализе динамики показателей иммунитета в течение беременности установлены выраженные изменения.

Ряд вопросов, раскрывающих роль иммунных механизмов в патогенезе кандидозной инфекции во время беременности, до настоящего времени остаются открытыми.

Это послужило основанием для определения состояния системы иммунитета у 90 беременных с ВК. Группу контроля составили 30 беременных с нормальным состоянием вагинального микроценоза и репрезентативным сроком гестации.

Бактериологическое обследование выявило, что в основной группе грибы выступали в роли моновозбудителя (какая-либо другая сопутствующая флора при этом отсутствовала), вызывая клинически выраженную картину ВК в 43% (39) случаях. Тогда как, вариант микстинфицирования, когда дрожжеподобные грибы участвовали в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания, был установлен в 57% (51). Подобное разграничение нами форм кандидозной инфекции представляло важность с точки зрения выбора рациональной терапии.

Одним из информативных методов диагностики на современном этапе для выявления нарушений  в системе иммунитета является исследование специфических антител к антигенам Candida. С этой целью нами использовался твёрдофазный иммуноферментный анализ. Положительные экстинции к антигенам Candida были установлены в 87,1% при  моно- и в 80,3% при микстинфицировании. Обращает внимание установление положительных реакций в основном к антигенам C.albicans (64,1%) – при моно- и  (62,7%) – при микстинфицировании. Полученные результаты свидетельствуют о возможности твёрдофазного иммуноферментного анализа отражать факт кандида-инфекции.

В возникновении кандидозной инфекции на современном этапе значительную патогенетическую роль отводят нарушениям клеточного звена иммунитета, так как прежде всего поражаются именно иммунные клетки. Нарушения в системе общей иммунорегуляции проявлялись угнетением преимущественно Т-клеточного звена. При этом достоверно уменьшалось (p<0,001)   общее количество зрелых Т-клеток (28,16±2,4) против (55,10±2,1); число иммунорегуляторных Т-супрессорных (15,35±1,0) против (22,4±1,2)  и Т-хелперных лимфоцитов, блокирующих иммунные реакции материнского организма и ответственных за пролиферацию и антителогенез В-клеток антителопродуцентов (28,25±1,9)  против (34,7±1,1).

При микстинфицировании в сравнении с моноинфицированием отмечается большее угнетение общих механизмов иммунорегуляции. Получено достоверно меньшее количество зрелых Т- (24,03±1,97)  против (32,3±2,6) и иммунорегуляторных Т-супрессорных лимфоцитов (13,30±1,1)  против (17,4±1,0); (p<0,01).

По результатам теста с нитросиним тетразолием  (НСТ) в сравнении с группой контроля отмечалось снижение исходной функциональной активности фагоцитов почти в 2 раза, что составило (23,43±1,60)%; против (40,21±2,92)% контроля (p<0,001). 

В смывах из влагалища  эти показатели также были значительно ниже контрольных, полученных у здоровых беременных и составили (18,95±0,96)% против (40,21±2,92)% соответственно (p<0,001).  Полученные результаты свидетельствовали о том, что метаболическая активность фагоцитов крови и местных реакций защиты была угнетена в сравнении с нормой.

При сравнительном анализе данных кислородзависимых механизмов фагоцитов крови и смывов из влагалища до лечения  отмечено достоверно большее угнетение метаболической активности фагоцитов при микстинфицировании, как в крови (p<0,001), так и в вагинальных смывах (p<0,02).

При изучении фагоцитарной активности микрофагов установлено, что до лечения поглотительная активность ПЯЛ крови при ВК была снижена в 1,3 раза по сравнению со здоровыми беременными и составила по данным фагоцитарного индекса (46,6±1,21)%, против (59±2,62)%, (p<0,001). О снижении переваривающей способности фагоцитов крови свидетельствовало достоверное уменьшение фагоцитарного числа (4,6±0,30)% против (10±1,92)% у здоровых беременных, (p<0,01). Нарушения местного иммунитета выражались в достоверном снижении в смывах из влагалища поглотительной активности  ПЯЛ в сравнении с группой контроля, что составило (41,29±1,31)% против (53,68±2,34)% и переваривающей способности фагоцитов соответственно (4,99±0,15)% против (9,78±1,57)%, (p<0,001).

Анализируя данные результатов исследования фагоцитарной активности микрофагов следует отметить более агрессивное воздействие ВК при микстинфицировании как в системе общего, так и местного иммунитета. При этом установлено достоверное снижение исходных ФИ (p<0,001) и ФЧ (p<0,01) в крови и в вагинальных смывах при микстинфицированых формах ВК. Следует отметить, что как в крови, так и в вагинальных смывах имело место отсутствие резерва поглотительной и переваривающей активности фагоцитов.

Обобщая сводные данные следует заключить, что ВК у беременных формирует нарушения клеточно-опосредованной регуляции иммунной системы в сравнении со здоровыми беременными женщинами.

Это выражается сдвигами количественных и функциональных параметров иммунной защиты как общих, так и местных реакций иммунитета. Выявлено, что при ВК имеет место количественный дефицит Т-клеточного звена, снижение числа иммунорегуляторных супрессорных и хелперных Т-лимфоцитов, угнетение метаболической и фагоцитарной функциональной активности ПЯЛ, что в целом способствует напряжённости иммунного ответа и в итоге может привести к срыву толерантности в системе мать-плацента-плод. При этом следует отметить, более агрессивное воздействие микстинфицированных форм ВК на систему общего и местного иммунитета. Напряжённость иммунного ответа имеет существенное влияние на развитие, течение и исход беремености. Выявленные сдвиги иммунорегуляторных механизмов у беременных с ВК – результат дисфункциональных изменений в иммунной системе материнского организма, вследствии влияния кандидозной инфекции.

На основании результатов собственных иследований нами предложен алгоритм лечения ВК во время беременности (рис 1).

С учётом результатов иммунологических исследований в комплексную антимикотическую терапию включён иммуностимулятор местного применения «Эпиген интим» спрей, разработанный лабораториями фирмы «Хеминова-Интернейшнл, С.А.; Испания».

 

 

 

 

 

 

 

 

Фармакологические свойства

«Эпиген интим» спрей – препарат природного происхождения, предназначенный для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов.

Действующим веществом является 0,1% глицирризиновая кислота, получаемая из нетоксичного растительного сырья – корня солодки и активированная физико-химическими методами. Глицирризиновая кислота обладает выраженным противовирусным, противовоспалительным (активация клеточных стероидных рецепторов), антиаллергическим (подавление простагландина Е2), антибактериальным, заживляющим противозудным, очищающим, интерфероногенным и имуномодулирующим действием, предназначена для борьбы с различными формами инфекции. В специальных лабораторных исследованиях показано, что глицирризиновая кислота в составе Эпигена не оказывает эмбриотоксического и тератогенного эффекта, что даёт возможность широко применять его во время беременности. Глицирризиновая кислота индуцирует образование интерферона, ингибирует активность фосфолипазы А и образование простагландина Е2 в активированных перитонеальных макрофагах, усиливает процесс движения лейкоцитов в зону воспаления, потенцирует кислородзависимые механизмы фагоцитоза. Противовоспалительная активность глицирризиновой кислоты сочетается со стимулирующим влиянием на гуморальные и клеточные факторы иммунитета.

Выявлено антибактериальное (бактериостатическое) действие глицирризиновой кислоты на представителей условно-патогенной флоры.

Глицирризиновая кислота блокирует выброс кининов клетками соединительной ткани в зоне воспаления и обладает мембранопротекторным действием, снижая интенсивность перикисного окисления липидов путём связывания свободных радикалов и токсичных продуктов окисления.

Эпиген интим выпускается в виде флакона-спрея 60мл с пульверизатором для наружного и вагинального применения.

Для вагинального применения препарата используется специальная насадка для индивидуального пользования в виде полой трубки длиной 7см с распылителем на одном из концов. Каждый раз перед применением препарата насадку необходимо промывать проточной водой с мылом. В положении лёжа на спине, держа баллон в вертикальном положении насадка вводится во влагалище и производится впрыскивание препарата путём 3-4 нажатий на клапан пульверизатора. В течении 5-10 минут необходимо оставаться в положении лёжа. После санации насадка снимается с баллона, промывается проточной водой с мылом и хранится в прилагаемой полиэтиленовой упаковке.

Нами проведена комплексная терапия ВК у 90 беременных (в возрасте от 17-40 лет) на фоне местной иммуностимуляции «Эпиген интим» спреем.

Спрей применялся беременными самостоятельно по 5 доз на вульву и интравагинально в течение 10 дней.

Для контроля излеченности ВК проводился комплексный клинико-лабораторный мониторинг. Контроль эффективности лечения проводился через 10-14 дней после окончания курса АМТ и повторно через 1 месяц после окончания всего комплексного курса терапии. Следует отметить, что неальбикансные формы грибов, обильный рост (более 105КОЕ/мл) труднее поддаются АМТ, что требовало проведения более длительного курса лечения.

Положительный эффект от проводимой терапии через 10-14 дней, как при моно-, так и при микстинфицировании составил 91%. При этом отсутствие эффекта от проводимого лечения отмечалось при неальбикансных формах и составило 6 % - при моноинфицировании и 8% - при микстинфицированных формах ВК.

Через 1 месяц рецидивы были одинаково обнаружены, как при моно-, так и микстинфицировании кандидозной инфекции, возбудителями которой выступали неальбикансные формы и составили при обеих формах по 3%, что обосновало назначение повторного курса комплексной АМТ с применением в III триместре беременности системных антимикотиков флюконазолового ряда при определении к ним чувствительности.

После проводимой предложенной комплексной терапии с использованием «Эпиген интим» спрея (рис.1) происходит:

-          достоверное увеличение зрелых Т лимфоцитов, как в случаях моно-(45,9±2,2)% против (32,3±2,6)%; так и микстинфицирования (45,4±2,2)% против (24,03±1,97%), (p < 0,05);

-          достоверное увеличение Т клеток супрессоров при моно-  (21,8±1,0)% против (17,4±1,0)% и микстинфицировании (21,3±1,1)% против (13,3±1,1)%, (p<0,05);

-           достоверное увеличение фагоцитарного числа как в крови (6,6±0,8 против 4,6±0,30; p<0,05),   так и вагинальных смывах (7,35±0,13 против 4,99±0,15; p<0,05) характеризующего усиление переваривающей функции ПЯЛ;

-          значительная активация кислородзависимых механизмов ПЯЛ в смывах из влагалища: (21,50±1,30)% против (13,76±0,83)%, (p<0,05).

Таким образом, после проведения комплексной АМТ с использованием «эпиген интим» спрея отмечалось восстановление количественных показателей Т-клеточного звена и усиление работы фагоцитарного звена иммунной системы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной комплексной терапии, воздействующей на ряд патогенетических звеньев данной патологии, в частности полученные результаты указывают на нормализацию показателей общего и локального иммунитета.

У всех пациенток переносимость «Эпиген интим» спрея хорошая. Аллергических реакций и непереносимости не отмечено ни в одном случае.  Каких-либо объективных и субъективных изменений в состоянии беременных отмечено не было.

Таким образом «эпиген интим» спрей является эффективным препаратом в комплексном лечении вагинального кандидоза, нормализуя показатели иммунитета. Хорошо переносится, не вызывает побочных эффектов, удобен в применении. Препарат может быть рекомендован для широкого применения в лечении вагинального кандидоза.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

 

1.             Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Современные подходы к лечению вагинального кандидоза у беременных //Рекомендации для врачей, Алматы, 2000, 31с.

2.             Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение). Дис. канд. мед. наук, М., 1996, 141с.

3.             Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьёва В.В. Вагинальный кандидоз //М.:, 1997, 40с.

4.             Odds F. C. Candida and candidosis //Univ. park press. Baltimore, 1986, P. 404-408.

5.             Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Невынашивание беременности инфекционного генеза (этиология, диагностика, тактика ведения). Алматы, 1999, 139с.

6.             Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агресии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М.: «Триада-Х», М., 2001. 472с.

7.             Абу-Газале Нахеда. Комплексное лечение и профилактика рецидивов кандидозных вульвовагинитов беременных. Дис. канд. мед. наук, М., 1996, 116с.



Главная » Статьи » Публикации казахстанских специалистов » СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА (методические рекомендации)
Новинки